脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的觀察及護理

金莉英

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率2.31%～9.37%[1]，如治療、護理不當(dāng)，可出現(xiàn)脊膜假性囊腫和顱內(nèi)感染如蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎，甚至危及生命。因此，脊柱手術(shù)后加強病情觀察，有效預(yù)防腦脊液漏尤為重要。2007年8月至2010年8月，本院骨科行脊柱手術(shù)患者中并發(fā)腦脊液漏22例，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男13例，女9例；年齡27～75歲，平均43歲；頸椎前路手術(shù)2例，胸椎后路手術(shù)9例（頸胸段2例），腰椎后路手術(shù)10例，腰骶椎后路手術(shù)1例；疾病種類：脊柱骨折4例，頸椎脊髓空洞癥1例，胸椎黃韌帶骨化癥3例，胸腰椎管狹窄5例，椎間盤突出癥4例，腰椎滑脫癥1例，椎管內(nèi)腫瘤4例；于手術(shù)后1～3d發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，均采取保守治療。

1.2 結(jié)果 本組病例均痊愈，腦脊液漏停止時間最短3d，最長15d，無手術(shù)修補病例，無椎管內(nèi)感染、顱內(nèi)感染發(fā)生。

2 腦脊液漏的觀察及護理

2.1 腦脊液漏的觀察

2.1.1 查閱手術(shù)記錄及了解患者主訴 脊柱手術(shù)中若損傷硬脊膜易發(fā)生腦脊液漏，因此，患者術(shù)畢返病房后，及時查看手術(shù)記錄，對硬脊膜損傷患者加強觀察，詢問患者有無頭暈、頭痛、惡心、復(fù)視、眼花等低顱壓癥狀，對出現(xiàn)低顱壓癥狀者，高度警惕腦脊液漏的發(fā)生。本組12例術(shù)中損傷硬脊膜予修補，術(shù)后1～2d出現(xiàn)低顱壓癥狀，確診為腦脊液漏；10例術(shù)中未損傷硬脊膜，術(shù)后出現(xiàn)低顱壓癥狀，確診為腦脊液漏。

2.1.2 密切觀察手術(shù)切口 手術(shù)切口滲出多，為淡紅色或黃色清亮液體，考慮有腦脊液漏，部分患者手術(shù)部位有隆起，觸及波動感，考慮皮下積集腦脊液。本組4例術(shù)后切口滲出多，2例手術(shù)部位皮下積集腦脊液。

2.1.3 加強引流液的觀察 認(rèn)真觀察和記錄引流液的量、顏色、性狀，術(shù)后引流液為暗紅色血性液體，24h內(nèi)引流液較多，以后逐漸減少，如24h后引流液量仍多，呈淡紅色或清亮液體，每日引流量＞100ml，應(yīng)意識到腦脊液漏的發(fā)生[2]。本組16例術(shù)中放置引流管，術(shù)后1～3d引流量較多，顏色為淡血性，其中4例引流量在300～500ml／d、11例引流量在500～800ml／d、1例引流量＞1 000 ml／d。

2.2 腦脊液漏的護理

2.2.1 心理護理 脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，患者對預(yù)后擔(dān)心，加上并發(fā)腦脊液漏，患者更加緊張、恐慌。護士主動與患者溝通，進行相關(guān)知識的教育，提高患者對疾病的認(rèn)識，針對患者心理狀態(tài)進行心理疏導(dǎo)，以消除負(fù)性心理，增加對治療的信心，積極配合治療及護理。

2.2.2 體位護理 囑患者絕對臥床休息，根據(jù)手術(shù)部位合理安置體位。本組2例頸椎前路和2例頸胸段后路手術(shù)采取平臥位，用頸托，頭頸部兩側(cè)置沙袋，防止患者隨意扭動頭頸部使骨折處植骨塊脫落再次壓迫脊髓或損傷硬脊膜[3]，2例頸椎前路患者手術(shù)后在頸部切口處置0.4kg細(xì)鹽袋2包加壓，降低高位硬脊膜承受的壓力，利于硬脊膜修復(fù)[4]；對7例胸椎后路手術(shù)患者每2h俯臥位和側(cè)臥位交替或側(cè)臥位左右交替，側(cè)臥位角度＜45°；10例腰椎后路和1例腰骶椎后路手術(shù)患者采取頭低腳高俯臥位和側(cè)臥位交替，頭低腳高俯臥位可減少漏口處腦脊液外滲的動力，使漏口縮小和背后肌群、韌帶放松，保持腦脊液壓力相對穩(wěn)定，從而控制腦脊液漏量[5]?；颊吣X脊液漏停止后，繼續(xù)保持治療體位48h，防止硬脊膜承受的壓力增大再次出現(xiàn)腦脊液漏[6]。

2.2.3 引流護理 切口有滲出隨時更換敷料，必要時加壓包扎；脊柱手術(shù)中放置引流管者，發(fā)生腦脊液漏后負(fù)壓引流改為常壓引流，保持引流管通暢，防止引流管扭曲、折疊，觀察引流液顏色、量及性狀，引流袋位置低于手術(shù)切口20cm，引流袋每日更換，防止引流液反流引起逆行感染；引流量＜100ml時給予拔管。本組16例術(shù)后負(fù)壓引流，發(fā)現(xiàn)引流液量多且為淡紅色即改常壓引流，其中5例術(shù)后3～5d拔除引流管、11例術(shù)后6～12d拔除引流管。

2.2.4 預(yù)防感染 硬脊膜損傷后腦脊液與外界相通，腦脊液積存在切口內(nèi)，細(xì)菌易生長繁殖，發(fā)生深部感染時易引發(fā)椎管內(nèi)感染和顱內(nèi)感染，腦脊液漏合并感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及生命。術(shù)后心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察體溫變化，注意有無腦膜刺激癥狀，必要時送檢腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，定時復(fù)查電解質(zhì)；換藥和更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作，保持床單清潔、干燥，準(zhǔn)確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑應(yīng)用易于透過血腦屏障的高效廣譜抗生素，對腦脊液漏多者補充等滲鹽水，必要時輸入白蛋白或血漿。本組1例每日引流量＞1 000ml，頭痛癥狀明顯，給予補充大量等滲鹽水，使用第三代頭孢菌素，取頭低腳高俯臥位與側(cè)臥位交替，頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第8天拔除引流管；本組無椎管內(nèi)感染和顱內(nèi)感染發(fā)生。

2.2.5 健康教育 告知患者防止受涼感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、大聲談笑、用力排便，以免腦脊液漏再次出現(xiàn)或加重。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)便秘，囑多進含纖維素食物，定時腹部按摩，其中3例使用開塞露塞肛，便秘癥狀均解除；1例術(shù)后發(fā)生上呼吸道感染，指導(dǎo)患者深呼吸，霧化吸入2次／d，未發(fā)生咳嗽致腦脊液漏加重。

3 小 結(jié)

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是脊柱手術(shù)后引起感染甚至死亡的主要原因。對脊柱手術(shù)后患者加強觀察，盡早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，并合理安置體位，做好心理護理及引流護理，重視感染的預(yù)防，加強健康教育，以提高治愈率。

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