楊玉霞

（四川成都新生堂婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610036）

1.定義

根據(jù)國際頭痛協(xié)會的規(guī)定硬脊膜穿刺后頭痛按以下標(biāo)準(zhǔn)來界定：

（1）坐下或站著15min內(nèi)，頭痛加重，以及躺下后15min內(nèi)緩解，至少具備以下癥狀中的一條：

①頸部僵硬；②耳鳴；③聽覺遲鈍（聽覺敏感度降低）；④惡心；⑤畏光。

（2）進(jìn)行過硬脊膜穿刺

（3）頭痛發(fā)生在硬脊膜穿刺后5d內(nèi)

（4）頭痛在以下任意情況下緩解：

①在1周內(nèi)自發(fā)緩解；②硬膜外注射自體血后48h內(nèi)緩解。

2.病理生理學(xué)

目前硬脊膜穿刺后頭痛的病理生理學(xué)尚不完全清楚。放射性核素造影技術(shù)證實，硬脊膜意外刺穿可使腦脊液漏出過多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低。低腦脊液容量引起蛛網(wǎng)膜下腔壓力下降。MRI研究顯示，顱內(nèi)組織結(jié)構(gòu)疏松和腦膜血管舒張引起的腦膜顯影增強(qiáng)。故而認(rèn)為：直立位時，腦脊液低壓力可導(dǎo)致顱內(nèi)疼痛敏感的組織結(jié)構(gòu)收到牽引，或者腦脊液的丟失會導(dǎo)致腦靜脈血管代償性舒張。此外，如果在穿刺過程中，阻力消失法使用了空氣，又發(fā)生了硬脊膜意外刺穿，空氣注入腦脊液會在很大程度上增加頭痛發(fā)生的可能性，但研究發(fā)現(xiàn)這種頭痛發(fā)作快，但持續(xù)時間短，可與其他類型頭痛做鑒別診斷。

3.發(fā)生率

由于性別和年輕的原因，硬脊膜穿刺后頭痛在產(chǎn)科患者中的發(fā)生率相對要高。這也和穿刺針的大小和設(shè)計有關(guān)，也與麻醉師的經(jīng)驗有關(guān)。硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生的意外性硬脊膜刺穿，有經(jīng)驗的麻醉師操作時，產(chǎn)科患者無痛分娩的硬膜外置管引起的意外性硬脊膜刺穿發(fā)生率接近1%。然而，在訓(xùn)練住院醫(yī)師的醫(yī)院中，實際發(fā)生率高于1%。硬膜外穿刺針引起的硬脊膜刺穿的產(chǎn)婦，高達(dá)80%會發(fā)生硬脊膜穿刺后頭痛。剖宮產(chǎn)麻醉中腰麻引起的硬脊膜刺穿，或作為腰硬聯(lián)合麻醉中的一部分的硬脊膜刺穿。由于細(xì)而尖的腰麻針的使用，腰麻后硬脊膜刺穿的發(fā)生率要比意外性硬脊膜刺穿后的硬脊膜穿刺后頭痛低很多。

4.意外性硬脊膜刺穿的預(yù)防

在硬膜外刺穿刺的過程中，為減少意外性硬脊膜刺穿發(fā)生率采用了各種方法。

（1）空氣與生理鹽水

英國產(chǎn)科麻醉協(xié)會的調(diào)查顯示，判斷硬膜外間隙最常見方法是持續(xù)推進(jìn)硬膜外針并用鹽水試阻力消失（58%的麻醉師采用此法），其次是間隙推進(jìn)硬膜外針并用空氣阻力消失（21%的麻醉師采用此法）。2009年一項分析比較了空氣與鹽水作為硬膜外穿刺時阻力消失的介質(zhì)的并發(fā)癥。該報道中，許多小型研究認(rèn)為空氣阻力消失法會增加硬脊膜穿刺后頭痛并發(fā)癥的發(fā)生率，但又指出，本研究需要進(jìn)行更大型樣本容量，克服不均一性和罕見的發(fā)生率，以確定硬膜外導(dǎo)管置入期間阻力消失的最佳介質(zhì)。

（2）穿刺針類型

國外一項前瞻性臨床試驗比較了18Gsprotte針與17GTuohy針。該實驗納入了三個3級產(chǎn)科中心的1077名產(chǎn)婦，隨訪7天，按硬脊膜穿刺后頭痛的標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否有頸痛或頭痛。沒有發(fā)現(xiàn)這2種針在意外性硬脊膜刺穿發(fā)生率方面有明顯差異。

（3）超聲引導(dǎo)

迄今為止，沒有研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下硬膜外穿刺能減少意外性硬脊膜刺穿的發(fā)生率。

（4）腰硬聯(lián)合麻醉

一項包括19個臨床試驗（2658位婦女）的系統(tǒng)回顧表示，腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉在硬脊膜穿刺后的頭痛發(fā)生率方面沒有差異。

在18Gsprotte與17Gtuohy硬膜外針的比較中，發(fā)現(xiàn)硬脊膜穿刺后頭痛的發(fā)生率有顯著性差異。在17Gtuohy針組，意外性硬脊膜刺穿引起的硬脊膜穿刺后頭痛更加頻繁（100%與55%）。18Gsprotte針在硬膜外穿刺時更有技術(shù)上的挑戰(zhàn)。而且，大量英國的數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計表明，18Gsprotte針的使用可以減少頭痛的發(fā)生率，但是意外性硬脊膜刺穿的發(fā)生率沒有差異。

（5）進(jìn)針方向

沒有研究發(fā)現(xiàn)在硬膜外穿刺時Tuohy橫向或向頭側(cè)進(jìn)針的意外性硬脊膜刺穿發(fā)生率或頭痛發(fā)生率有什么不同。

（6）蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管

意外性硬脊膜刺穿后，有人認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔置管可以減輕刺穿口的感染、加速刺穿口的愈合以及減少硬脊膜穿刺后的頭痛發(fā)生率。而在順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)過程中，蛛網(wǎng)膜下腔置入導(dǎo)管行連續(xù)腰麻，意外性硬脊膜刺穿后頭痛發(fā)生率沒有差異。

大型臨床試驗顯示，保留蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管，意外性硬脊膜刺穿后硬脊膜穿刺后頭痛明顯減少。這個試驗比較了意外性硬脊膜刺穿后分娩即刻或分娩后24h立即拔出蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管或在意外性硬脊膜刺穿后，在其他間隙重新進(jìn)行硬膜外穿刺。硬膜外穿刺后頭痛的發(fā)生率在重新硬膜外麻醉組是91.9%，在即刻拔除組是51.4%，在延遲拔除組是6.2%。

蛛網(wǎng)膜下腔置管用于這種目的在逐漸增加，然而，由于產(chǎn)后會把其他藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管，有注入性腦膜炎的并發(fā)癥報道，所以這一做法存在爭議。有研究表明，意外性硬脊膜刺穿后，第二產(chǎn)程的持續(xù)時間（下墜力）與硬脊膜穿刺后頭痛有關(guān)，然而，這只在一家機(jī)構(gòu)的33名產(chǎn)婦的并按回顧分析中有報道。沒有發(fā)現(xiàn)其他證據(jù)可以支持這個理論。

（7）預(yù)防性硬膜外血液補(bǔ)丁

硬膜外血液補(bǔ)丁用于意外性硬膜外刺穿的預(yù)防效果還不確定。然而，在雙盲隨即臨床試驗中，預(yù)防性硬膜外血液補(bǔ)丁組與“假補(bǔ)丁”組相比沒有顯著差異。2010年，關(guān)于硬膜外血液補(bǔ)丁用于硬膜外刺穿后頭痛的預(yù)防和治療的Cochrane系統(tǒng)評價認(rèn)為，要得出關(guān)于硬膜外血液補(bǔ)丁在預(yù)防硬膜外穿刺后頭痛中的作用的可靠結(jié)論，需要進(jìn)一步充分有力的隨機(jī)試驗。

（8）Epimorph的注射

在不小心穿破硬脊膜后，在硬膜外腔間隔24h分別2次注射3mg不含防腐劑的嗎啡，可減少硬脊膜穿刺后頭痛的發(fā)生率。這在最近一項前瞻性隨即對照試驗中得到證實。Epimorph是意外性硬脊膜刺穿后預(yù)防硬脊膜穿刺后頭痛的一個簡單有效的方法，并且它也可以減少硬膜外血液補(bǔ)丁的用量，然而這種方法的安全性尚未建立。需要大量的臨床試驗來證實其安全性可可靠性。

（9）促皮質(zhì)激素的應(yīng)用

最近的一個隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，靜脈注射促皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以明顯減少意外性硬脊膜刺穿后頭痛，也減少了對硬膜外血液補(bǔ)丁的需求。在硬脊膜穿刺后頭痛的治療中，促腎上腺皮質(zhì)激素（ATCH）類似物的機(jī)制不清楚，因為硬膜外硬脊膜穿刺后頭痛的確切發(fā)病機(jī)制也不清楚。ACTH類似物可以是醛固酮的量增加，影響水鈉吸收，導(dǎo)致總循環(huán)血容量增加。也許血容量的增加導(dǎo)致了硬膜外水腫或者硬脊膜的修復(fù)。還有人為，促皮質(zhì)激素可能作用于阿片類受體，因此可以降低硬脊膜穿刺后頭痛的嚴(yán)重性。

（10）在硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔預(yù)防性注入鹽水

一旦局麻藥的作用消退，就在硬膜外腔預(yù)防性注入鹽水，這對預(yù)防硬脊膜穿刺后頭痛并無益處。然而在一個非隨機(jī)性的研究中，在蛛網(wǎng)膜下腔注入10ml鹽水似乎可減少硬脊膜穿刺后頭痛的發(fā)生率。

5.臨床實踐

2005年英國麻醉師的一份調(diào)查顯示，許多麻醉師通過蛛網(wǎng)膜下腔置管處理意外性硬脊膜刺穿。在澳大利亞，更常見的做法是重新選擇硬膜外間隙。蛛網(wǎng)膜下腔置管的安全性也受到重視。美國麻醉師更傾向于重新選擇硬膜外間隙。蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管經(jīng)常在分娩后拔除。在英國，很多醫(yī)院對意外性硬脊膜刺穿及硬脊膜穿刺后頭痛的處理有書面流程，美國人則沒有相關(guān)處理流程。

6.總結(jié)

產(chǎn)科患者硬脊膜穿刺后頭痛的預(yù)防及管理一直對麻醉醫(yī)生是挑戰(zhàn)?？赡茴A(yù)防硬脊膜穿刺后頭痛的技術(shù)包括：使用細(xì)穿刺針，使用針尖樣穿刺針，硬膜外注射嗎啡，蛛網(wǎng)膜下腔置管，靜脈注射促皮質(zhì)激素，但仍需要進(jìn)一步調(diào)查研究。盡管成功率不高，硬脊膜穿刺后頭痛的最佳療法是硬膜外血液補(bǔ)丁。如果在硬膜外穿刺后24h后進(jìn)行，有證據(jù)證明，可提高硬膜外血液補(bǔ)丁的成功率。未來的研究中，設(shè)計更合理、更大樣本含量的隨即對照試驗有助于深入了解硬膜外血液補(bǔ)丁的最佳利用以及其他治療方法。然而由于意外性硬脊膜刺穿和硬脊膜穿刺后的頭痛發(fā)生率低，這種試驗很難進(jìn)行。