顏運(yùn)智,寇冬權(quán),曾允富
(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心,海南 ???570102)
毒蛇咬傷的病例報(bào)道較多,多數(shù)患者就診時(shí)均以蛇毒血清治療。我科于2011年5月17日曾收治一例,因海南地域關(guān)系未及時(shí)聯(lián)系到蛇毒血清,采用對癥治療亦取得滿意效果?,F(xiàn)報(bào)道如下:
患者男,73歲。2011年5月17日因“被蛇咬后嘔血、血尿8 d”收入我科救治。2011年5月9日凌晨5時(shí),因被蛇(具體不祥)咬傷左踝關(guān)節(jié)處后出現(xiàn)疼痛,左踝部出血不止(約300 ml),2 h后出現(xiàn)嘔血3次,共2 400 ml,伴肉眼血尿,急送入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院救治。查體:體溫37.8℃,脈搏110次/min,血壓60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,左踝部可見兩排齒印,周圍繞有數(shù)個(gè)大小不等水泡,左足背處可見一直徑約4 cm的水泡,神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。輔助檢查:血紅蛋白40 g/L,血小板計(jì)數(shù):3×109/L,凝血四項(xiàng)未見異常??紤]“蛇毒咬傷”,予輸注成分血及對癥支持治療后,患者逐漸出現(xiàn)氣促、腹脹、全身凹陷性水腫及陰囊重度水腫,遂17日轉(zhuǎn)診至我科救治,入院查體:血壓130/70 mmHg,神清,背部及四肢近端可見大片瘀斑,全身中度凹陷性水腫,陰莖重度水腫,陰囊腫大約25 cm×10 cm。入院急查:血紅蛋白81 g/L,血小板計(jì)數(shù):54×109/L,凝血四項(xiàng)未見異常,診斷:(1)彌散性血管內(nèi)凝血;(2)毒蛇咬傷。予輸注血漿、懸紅、冷沉淀,抗感染,補(bǔ)液,護(hù)腎,輸注白蛋白,營養(yǎng)心肌,抑酸,利尿,抗凝,護(hù)肝,擴(kuò)容等治療,患者氣促、腹脹、全身凹陷性水腫及陰囊重度水腫完全緩解,復(fù)查凝血四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間(PT)>120 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>156 s,纖維蛋白原<0.1 g/L,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)77.8 μg/L,D-二聚體1 473 μg/L。22日患者血紅蛋白100 g/L,血小板計(jì)數(shù):156×109/L,凝血四項(xiàng)大致恢復(fù)正常,病情平穩(wěn),瘀斑完全消退。
蛇毒損害以神經(jīng)損害、心臟損害、凝血障礙毒損害及肌損害為主。根據(jù)患者典型臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果可判斷毒素類型以凝血毒素為主,該毒素具有觸發(fā)血液凝血系統(tǒng)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白促進(jìn)血液凝固的毒性作用,是導(dǎo)致患者彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的主要原因[1-3]?;颊弑簧咭笪茨苷业缴叨狙遢斪?,服用季德勝蛇藥胃腸反應(yīng)嚴(yán)重,所以暫停服用。患者主要癥狀為凝血異常,持續(xù)11 d。因血液緊張,后期發(fā)生DIC時(shí)成功補(bǔ)充凝血因子,使用抗凝藥,配合擴(kuò)容、補(bǔ)液及利尿促使體內(nèi)毒素稀釋及排出。12 d后患者凝血功能正常,水腫逐漸消退,腎功能恢復(fù),患者于住院20 d后出院。本病的治療為資源匱乏時(shí)治療凝血障礙的蛇毒提供了一種借鑒方式。
[1]姜埃利,魏世津.用血漿分離法治療蛇毒中毒一例[J].中華內(nèi)科雜志,1997,36(1):51.
[2]韋 東,荀建寧,莫小勤.誤服眼鏡蛇蛇毒中毒一例報(bào)告[J].廣西中醫(yī)藥,1996,19(2):123-124.
[3]王佩燕.毒蛇咬傷中毒[M]//陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:801.