侯錚 師俊芳

牙齒不僅是咀嚼和語言的功能器官，在容貌和心理方面也具有重要的意義。在現(xiàn)代人類社會(huì)活動(dòng)中，牙齒的健康美觀與否對(duì)個(gè)體魅力有很大影響，對(duì)一個(gè)人的社交活動(dòng)和受歡迎程度密切相關(guān);有畸形和缺陷的人容易在長期的無形壓力下產(chǎn)生心理障礙。以前由于條件所限，齒科正畸患者通常采用X線頭顱正側(cè)位片和口腔曲面斷層拍攝口腔全景片，二者結(jié)合測(cè)量出口腔頜面部相關(guān)參數(shù)，然而X線顱骨攝影的影像相互重疊，提供的信息有限，曲面斷層又因有變形、放大、重疊等缺點(diǎn)，在臨床診斷和治療上受到一定限制。MSCT特別是128層螺旋CT超薄層掃描和口腔軟件Dentascan對(duì)圖像重建及后處理技術(shù)，可以建立牙齒，頜骨立體形態(tài)圖像，并可多角度觀察，清楚的顯示各個(gè)牙齒及及與頜骨之間的相互關(guān)系，便于臨床的測(cè)量、計(jì)算、治療和評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2010年7月至2011年6月就診的口腔正畸患者55例，男17例，女18例;年齡9～39歲，平均年齡15.2歲;其中單純錯(cuò)頜畸形患者35例，表現(xiàn)為牙齒擁擠，前牙反頜，牙縫過大，深覆蓋，深覆，雙頜前突等。錯(cuò)頜畸形伴埋伏齒患者20例，共有33顆埋伏齒，表現(xiàn)為牙列不齊、牙齒缺失、面型改變等。X線顯示所有埋伏牙牙根均已發(fā)育完成，口內(nèi)無金屬填充體，治療前均簽署知情同意書，并詳細(xì)記錄病史及相關(guān)資料。

1.2 方法 使用德國西門子128層螺旋CT掃描設(shè)備，患者采取仰臥位，聽眶線垂直于掃描床長軸，頭首先進(jìn)床，上下頜骨微張，上下切牙保持1 cm距離，上下牙列不重疊。掃描時(shí)囑患者暫停吞咽動(dòng)作，采取螺旋薄層掃描，掃描參數(shù):準(zhǔn)直器寬度0.75 mm，螺距0.8，電流90 mAs，電壓120 kV，掃描范圍從聽框線上2 cm到下頜骨體下緣。掃描前給予患者適當(dāng)防護(hù)措施，減少電離輻射對(duì)于年輕患者的損害。掃描后將重建圖像傳輸至工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.3 三維成像

1.3.1 最大密度投影(MIP)是取每一線束的最大密度進(jìn)行投影，反應(yīng)組織的密度差異，對(duì)比度高，常用于對(duì)比度相對(duì)較高密度的組織結(jié)構(gòu)，并可通過窗寬窗位的調(diào)整，多角度多層次的從整體角度觀察埋伏牙的走形及其與鄰牙之間的關(guān)系。在觀察牙齒全貌和與頜骨關(guān)系效果理想。

1.3.2 表面覆蓋法(SSD)觀察牙齒與頜骨的整體關(guān)系滿意，在觀察牙齒冠傾角，冠近遠(yuǎn)中傾斜度效果理想，同時(shí)便于測(cè)量頜骨及頜面部標(biāo)志點(diǎn)及各個(gè)徑線之間的距離和角度。

1.3.3 容積重建(VR)在圖像銳利度，清晰度，顯示解剖細(xì)節(jié)上具有優(yōu)勢(shì)。

1.3.4 多平面重建(MPR)在牙齒的軸位，冠狀位，矢狀位重建，顯示解剖細(xì)節(jié)上具有優(yōu)勢(shì)，觀察牙齒根尖部骨質(zhì)，牙根與牙槽骨的局部關(guān)系(如含牙囊腫)，切牙牙凸角，上中切牙冠傾角等方面顯示清晰。

1.3.5 通過對(duì)20例埋伏牙進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)VR圖像閾值范圍900～1400 Hu，MIP 圖像窗寬 5000 Hu，床位約為 1500 Hu，MPR圖像窗寬約為4000 Hu，床位約為700 Hu時(shí)，對(duì)埋伏牙的位置，冠根走形方向，牙根發(fā)育情況及其與鄰牙關(guān)系顯示的較為清晰。

2 結(jié)果

2.1 單純錯(cuò)頜畸形35例中，牙齒擁擠12例，前牙反頜8例，牙縫過大5例，深覆蓋4例，深覆4例，雙頜前突2例。根據(jù)MSCT三維立體圖像，精準(zhǔn)測(cè)量了以下各個(gè)徑線和角度。

2.1.1 代表頜骨前后向，垂直向關(guān)系的指標(biāo):上齒槽座角(SNA)，前顱底平面 SN和 NA平面的夾角。下齒槽座角(SNB)，由鼻根點(diǎn)N和下齒槽座點(diǎn)B間的連線與前顱底平面SN的夾角。上下齒槽座角(ANB)，由鼻根點(diǎn)N和上齒槽座點(diǎn)A連線與鼻根點(diǎn)N頜下齒槽座點(diǎn)連線之間的夾角。面角(FH/NP)，是由眶耳平面FH(眶點(diǎn)和耳點(diǎn)的連線)與鼻根點(diǎn)N(鼻額縫最前點(diǎn))和耳點(diǎn)P(外耳道最上點(diǎn))之連線的夾角。下頜平面角(MP/FH)，下頜平面MP與眶耳平面FH的夾角。Pg-NB距離(mm)，頦部最前點(diǎn)平面Pg至NB平面的垂直距離。

2.1.2 代表牙齒角度與線距的指標(biāo):上中切牙凸距(mm)，上中切牙切緣至NA平面的垂直距離。下中切牙凸距(mm)，下中切牙切緣至NB平面的垂直距離。上中切牙傾斜度(U1/NA)，上中切牙與NA平面的夾角。下中切牙傾斜度(L1/NB)，下中切牙與NB平面的夾角。

2.1.3 對(duì)1例頜面部不對(duì)稱患者進(jìn)行左右下頜升支高度的測(cè)量，分別為54 mm和59 mm，左右下頜體長度為66 mm和69.2 mm。

2.2 本組20例錯(cuò)頜畸形伴埋伏牙患者中共33顆埋伏牙，其中阻生上頜中切牙9顆，上頜側(cè)切牙4顆，上頜尖牙12顆，上頜第三磨牙2顆，多生牙5顆，下頜阻生第三磨牙1顆;9顆牙齒呈倒置阻生，其中6顆為水平阻生。均能精確診斷和定位，對(duì)埋伏牙的性質(zhì)、形態(tài)、數(shù)目、埋伏牙與鄰牙的關(guān)系，根尖部發(fā)育情況，是否有萌出能力等方面顯示清晰。埋伏牙在骨內(nèi)深度與頰舌側(cè)骨壁及相應(yīng)牙槽嵴頂?shù)木嚯x可以精準(zhǔn)測(cè)量。

3 討論

3.1 優(yōu)越性

3.1.1 De等［1］進(jìn)行了觀察者對(duì)CT三維圖像定點(diǎn)位置的可靠性研究，表明經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的不同觀察者在三維方向上定點(diǎn)位置的差別不大。周宏等［2］利用CT原始數(shù)據(jù)經(jīng)過后處理形成的三維圖像測(cè)量，與手工直接測(cè)量比較，認(rèn)為CT三維圖像技術(shù)精確性較高，有可重復(fù)性，因此三維圖像的測(cè)量可用于臨床。

3.1.2 客觀、定量地測(cè)量和分析顱骨形態(tài)是口腔正畸和口腔外科對(duì)頜骨顱面畸形進(jìn)行科學(xué)診斷與治療的重要前提，然而長期以來顱頜骨形態(tài)的測(cè)量分析大多局限于正側(cè)位二維平面［3］。這對(duì)于三維物體人的顱腦來說是存在局限性的。應(yīng)用128層螺旋CT薄層掃描和Dentascan口腔軟件重建技術(shù)，使得頜骨表面的形態(tài)和關(guān)系，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)密度，上下牙咬合情況，牙體的表面重建等多個(gè)角度完整地顯示了單個(gè)牙體的表面形態(tài)，各個(gè)牙齒所在的位置，傾斜角度，以及各個(gè)牙齒之間的距離，牙列的整體形態(tài)和牙根的走形方向［4］。軸位斷面圖像結(jié)合MIP和VR及MPR的綜合評(píng)價(jià)，可以全面的了解頜骨間的關(guān)系，頜骨的形態(tài)，結(jié)構(gòu)，骨質(zhì)和上下咬合情況，以及與頜骨內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)于頜面部矯形，齒科正畸的診斷和治療有重要意義。

3.2 局限性

3.2.1 口腔正畸的診斷雖然各地都有針對(duì)本地區(qū)的螺旋CT正常值測(cè)量，但是由于沒有適合所有中國人的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)值，因此在臨床上還沒有被廣泛使用，測(cè)量值的意義和應(yīng)用仍然處于研究和探索中。

3.2.2 多層螺旋CT的圖像重建操作和三維后處理相對(duì)復(fù)雜，需有經(jīng)過專業(yè)影像培訓(xùn)的人員實(shí)施，在一定程度上造成了影像醫(yī)學(xué)和口腔臨床診斷的脫節(jié)。

3.2.3 相對(duì)于傳統(tǒng)的口腔全景片和顱腦正側(cè)位X線，多層螺旋CT的價(jià)格昂貴，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，多層螺旋CT還沒有普及。

3.2.4 相對(duì)于普通X線和口腔全景片，多層螺旋CT的放射輻射劑量偏大，對(duì)生長發(fā)育期的兒童和青少年患者，做好放射線防護(hù)工作是必須要認(rèn)真做到的。對(duì)于需要多次投照和反復(fù)檢查的患者，不符合醫(yī)療照射正當(dāng)化的原則。

總之，128層螺旋CT薄層掃描和Dentascan口腔軟件重建技術(shù)可以使臨床醫(yī)生很好地了解患者顱骨，頜面部和牙齒的生理病理情況，使正畸診斷更為準(zhǔn)確，正畸治療有的放矢，避免誤診，避免正畸治療中的醫(yī)源性損傷，在正畸治療前后的縱向?qū)Ρ确矫嫣峁┝酥庇^有效的醫(yī)學(xué)影像資料。

1 De Oliveira AE，Cevidanes LH，Phillips C，et al.Observer reliability of three-dimensional cephalometric landmark identication on cone-beaam computerized tomography.Oral surg oral med oral pathol Oral Radol Endod，2009，107:256-265.

2 周宏，楊壯群.CT三維重建圖像的測(cè)量與直線測(cè)量的比較.中華整形燒傷外科雜志，1996，12:379.

3 Farman AG，William WC.The Basics of Maxillofacial Cone BeamComputed Tomography.Semin Orthod，2009，15:2-13.

4 Forsyth D.Digith imaging of cephalometric radiographs，image quality.Angle Orthod，1996，66:43.