王立娜 任常軍 李云 王慧

患兒，男，33 d。主因哭鬧伴聲音嘶啞15 d，咳嗽3 d入院。患兒于15 d前無明顯誘因出現(xiàn)哭鬧，呈陣發(fā)性，伴面色、口周發(fā)紺，同時(shí)有聲音嘶啞，逐漸加重，3 d前出現(xiàn)咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性，有痰咳不出，無雞鳴樣尾音，就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，心臟彩超示:先天性心臟病，室間隔缺損、肺動脈高壓、卵圓孔未閉。為求進(jìn)一步診斷來我院，門診以小兒肺炎、先天性心臟病收入院?；純合档诙サ诙a(chǎn)，孕足月順產(chǎn)娩出，無窒息史，生后母乳喂養(yǎng)。父母體健，非近親結(jié)婚，籍貫為福建省，無家族遺傳性疾病病史。查體:體溫(T)36.8℃，反應(yīng)差，皮膚黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，前囟平坦，無顱縫裂開。顏面及口周發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及小水泡音，心率144次/min，心音有力，節(jié)律規(guī)整，心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音，腹軟，肝肋下2 cm，質(zhì)軟，邊緣銳，脾可觸及邊緣。雙下肢無水腫。入院后診斷為小兒肺炎、先天性心臟病、高膽紅素血癥。入院后給予抗感染、止咳化痰、白蛋白降黃等綜合治療，患兒肺炎漸好、黃疸基本恢復(fù)正常。于入院第5天，患兒出現(xiàn)反應(yīng)差、面色發(fā)紺、皮膚發(fā)花、脈搏細(xì)速，呼吸淺快、口唇嬰紅，結(jié)合血?dú)夥治?，診斷為代謝性酸中毒，給予堿性液治療，效果欠佳，診斷為重癥代謝性酸中毒。于入院第6天，心跳、呼吸停止，給予心肺復(fù)蘇，搶救無效死亡。向家屬交代病情，在感染逐漸得到控制的時(shí)期，患兒病情突然惡化，并出現(xiàn)難以糾正的代謝性酸中毒，目前不除外遺傳代謝性疾病，建議做35種遺傳代謝病篩查，家屬同意，并抽血送檢。輔助檢查:心臟彩超:先天性心臟病室間隔缺損(膜部)、肺動脈高壓、卵圓孔未閉、二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全、三尖瓣輕度關(guān)閉不全;經(jīng)皮測膽:14.9 mg/dl。生化全項(xiàng):總膽紅素:280.2 μmol/L、間接膽紅素:270.1 μmol/L，余正常。乙肝5項(xiàng):乙肝表面抗體陽性，余為陰性。優(yōu)生5項(xiàng):TOX-IgM、RV-IgM、CMV-IgM 、HSVⅠ-IgM HSVⅡ-IgM。多次血?dú)夥治?BE均低于－5，最低－19.8 mmol/L，余正常。血型:ORhD+，C-反應(yīng)蛋白正常。液相串聯(lián)質(zhì)譜儀檢測(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研發(fā)中心):?；鈮AC8的濃度明顯高于正常值。最后診斷:小兒肺炎、先天性心臟病、重癥代謝性酸中毒、多臟器功能衰竭、中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(MCADD)。

討論 MCADD是最常見的一種脂肪酸氧化缺陷癥。隨著診斷技術(shù)的提高，特別是串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)［1－3］在歐美國家及國內(nèi)部分地區(qū)已采用，該技術(shù)可在數(shù)分鐘內(nèi)對包括氨基酸、有機(jī)酸、脂肪酸代謝障礙在內(nèi)的30多種疾病同時(shí)進(jìn)行篩查，為早期新生兒患者提供了可操作的診斷檢測手段。10年前認(rèn)為患病率很低的MCADD已經(jīng)被認(rèn)識到其發(fā)病率與苯丙酮尿癥相當(dāng)?shù)募膊?。該病若未及時(shí)診斷，預(yù)后差。但是若經(jīng)新生兒疾病篩查得到診斷，現(xiàn)有的預(yù)防和治療效果均較滿意。MCADD符合新生兒篩查病種入選標(biāo)準(zhǔn)，部分發(fā)達(dá)國家已將此病列入新生兒疾病常規(guī)篩查。

我國僅很少一部分新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)對遺傳代謝性疾病給予了重視，產(chǎn)后篩查也僅限于苯丙酮尿癥(KUP)、先天性甲狀腺功能減低癥(CH)，35種遺傳代謝病產(chǎn)后篩查和產(chǎn)前檢查重視不夠，隨著臨床醫(yī)師對遺產(chǎn)代謝病的認(rèn)識和重視，以及串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)在臨床的逐漸應(yīng)用，不明原因的死亡和致殘率將逐漸下降。

本文病例根據(jù)發(fā)病年齡、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是及時(shí)應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)，快速的明確了診斷。另外，本病合并先天性心臟病尚無報(bào)道，本病與先天性心臟病是否有因果關(guān)系尚無這方面的研究。

1 Yoon HR，Lee KR，Kang S，et al.Screening of newborns and high-risk group of children for inborn metabolic disorders using tandem mass spectrometry in South Korea:a three-year report.Clin Chim Acta，2005，354:167-180.

2 韓連書，高曉嵐，葉軍，等.串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)在有機(jī)酸血癥篩查中的應(yīng)用研究.中華兒科雜志，2005，43:325-330.

3 Chace DH，Kalas TA.A biochemical perspective on the use of tandem mass spectrometry for newborn screening and clinical testing.Clin Biochem，2005，38:296-309.