王令煥 劉大響 徐梅

頭頸部是人體重要器官集中的部位，在這些部位發(fā)生的腫瘤，目前仍以外科治療為主。頭頸部腫瘤如已累及神經(jīng)或骨質(zhì)，手術(shù)后疼痛尤為明顯。有的國家已將音樂干預(yù)作為減輕疼痛的護(hù)理干預(yù)手段［1］。術(shù)后疼痛控制方面，黃愛華［2］的呼吸止痛法、松弛止痛法、音樂止痛法，也有一定的療效。術(shù)后疼痛的管理以及疼痛的護(hù)理是臨床護(hù)理人員正在面對和亟待解決的課題。我科對頭頸部腫瘤患者術(shù)后采用非藥物療法配合霧化吸入及藥物止痛的護(hù)理干預(yù)方法，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2007年1月至2009年3月住院手術(shù)的頭頸部腫瘤患者240例，男116例，女124例;年齡36～78歲，平均年齡54歲。其中喉癌切除術(shù)45例，甲狀腺切除術(shù)96例，上頜骨截除術(shù)10例，腮腺切除加面神經(jīng)解剖術(shù)25例，鼻腔鼻竇手術(shù)59例，食管內(nèi)翻拔脫胃代食管術(shù)5例。

1.2 方法

1.2.1 加強(qiáng)術(shù)前健康教育:改變患者對疼痛的傳統(tǒng)觀念，鼓勵(lì)其匯報(bào)疼痛的感受。許多患者認(rèn)為麻醉止痛藥會延緩傷口愈合及術(shù)后減慢恢復(fù)，情愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥，有的擔(dān)心麻醉止痛藥成癮，個(gè)別患者和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為手術(shù)后疼痛是不可避免的，應(yīng)該勇敢地面對疼痛。這些傳統(tǒng)上鼓勵(lì)患者忍受疼痛的解釋，是對患者的誤導(dǎo)。因此，普及疼痛知識，糾正錯(cuò)誤觀念，是做好疼痛控制工作的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士要全面掌握疼痛的基本知識并具備相應(yīng)的臨床技能，對患者的思維進(jìn)行干預(yù)，讓其了解手術(shù)情況，使其認(rèn)識到疼痛不僅是一種不能忍受的感覺，而且不利于術(shù)后恢復(fù)，并告知麻醉止痛藥引起成癮的發(fā)生率極小，不會影響切口愈合。大部分術(shù)后疼痛可以緩解，患者有權(quán)享受術(shù)后無痛經(jīng)歷［2］。

1.2.2 疼痛的護(hù)理評估:疼痛是一種主觀的自我感覺?；颊叩哪挲g、性格、社會文化、個(gè)人經(jīng)歷的不同，對疼痛的感受也不一樣。通過對疼痛評估，可以了解患者疼痛的程度及是否達(dá)到止痛的目的。由于人類對疼痛有明顯的個(gè)體差異，不能比較2個(gè)人的疼痛輕重，只能評估個(gè)體的疼痛變化。

1.2.3 疼痛評估方法:采用數(shù)字評分法(NRS)由患者在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛自評。0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.2.4 疼痛評估內(nèi)容:①疼痛評估，對術(shù)前術(shù)后患者主訴疼痛時(shí)的主觀感受進(jìn)行評估。②對使用止痛藥的效果評估，應(yīng)用止痛藥后30 min、4 h各進(jìn)行1次止痛評估。

1.2.5 術(shù)前疼痛的控制:對于頭頸部腫瘤患者術(shù)前疼痛，根據(jù)三階梯止痛的原則給予鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行止痛。

1.2.6 術(shù)后疼痛的控制:由于頭頸部手術(shù)的麻醉方法、手術(shù)部位不同，患者的疼痛感受也不同。根據(jù)疼痛的分類，采取相應(yīng)的止痛措施。對于局麻及頸叢麻醉的手術(shù)如甲狀腺、腮腺、鼻腔鼻竇的手術(shù)，患者常表現(xiàn)為輕度疼痛，可采取以下措施:①霧化吸入布地奈德1 mg+0.9%氯化鈉溶液10 ml可減輕局部水腫，改善呼吸和疼痛;②松弛療法:有節(jié)律地呼吸或有規(guī)律地使肌肉緊張和松弛，又如深呼吸、嘆氣、打呵欠等進(jìn)行放松;③意象干預(yù):設(shè)想能達(dá)到某種治療目的以減輕疼痛。包括聽覺、觸覺、嗅覺、味覺及運(yùn)動(dòng)的再現(xiàn)、想象等，或直接贊許、啟發(fā)暗示，鼓勵(lì)、鞭策他們心理轉(zhuǎn)化;④舒適環(huán)境:避免惡性刺激，分散對疼痛的注意力，如聽音樂、看電視、講故事，做游戲，護(hù)士巡視病房時(shí)與患者交談等方法以減輕疼痛。⑤心理治療:如催眠療法，通過撫摸患者某個(gè)部位或讓其注意聽護(hù)士某一單調(diào)而有節(jié)奏的聲音，誘導(dǎo)其進(jìn)入類似睡眠而又不同于睡眠的狀態(tài)，可減輕疼痛的感覺。對于施行全身麻醉的喉癌切除術(shù)、上頜骨截除術(shù)、胃代食管術(shù)等，由于氣管內(nèi)插管往往造成喉頭水腫，僅憑非藥物治療常常無效，患者大多出現(xiàn)中度或重度疼痛。此時(shí)，除立即行霧化吸入外，應(yīng)進(jìn)行有效的藥物止痛。

2 結(jié)果

輕度疼痛患者45例，經(jīng)采取霧化吸入、松弛療法、意象干預(yù)、心理治療以及建立良好的舒適環(huán)境等護(hù)理措施，疼痛得到了有效的控制。中度疼痛患者93例，其中53例采用非藥物治療包括松弛療法、意象干預(yù)、舒適環(huán)境心理治療后主訴疼痛緩解;無效者40例，改用藥物止痛如鹽酸曲馬多100 mg肌內(nèi)注射后約30 min緩解。重度疼痛102例，其中62例經(jīng)霧化吸入布地奈德1 mg 0.9%氯化鈉溶液10 ml加藥物如鹽酸曲馬多100 mg肌內(nèi)注射后疼痛控制，35例經(jīng)再次藥物如鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射止痛后，患者主訴疼痛緩解。5例食管內(nèi)翻拔脫胃代食管術(shù)患者于術(shù)后24 h應(yīng)用自控止痛泵。

3 討論

頭頸部腫瘤患者老年人居多，對疼痛耐受力差，且疼痛可誘發(fā)高血壓、心律失常，甚至心肌梗死。同時(shí)疼痛又可使機(jī)體釋放5-羥色胺(5-HT)，5-HT有強(qiáng)烈縮血管作用，不及時(shí)處理可致血管痙攣，血栓形成［3］。有時(shí)嚴(yán)重的疼痛還可引起胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、消化功能下降及影響睡眠，劇痛對患者的心理也可造成影響，引起精神興奮、煩躁不安甚至強(qiáng)烈的反應(yīng)。長時(shí)間的慢性疼痛可使患者產(chǎn)生焦慮恐懼、悲觀等情緒。因此，術(shù)后護(hù)理人員通過詢問或觀察患者的表情、面色、體態(tài)、生命體征、了解患者的主訴，及時(shí)評估疼痛的部位和程度，判斷患者是否在承受疼痛的折磨，使患者能夠得到及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛。

對于頭頸部較小的手術(shù)，由于創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，如局麻及頸叢麻醉的患者，常表現(xiàn)為輕度疼痛，可采用霧化吸入配合非藥物療法如松弛療法、音樂療法、暗示催眠療法等護(hù)理干預(yù)措施可有效減輕疼痛。音樂可以直接使患者在生理、心理和社會情感上受益［1］。引導(dǎo)性想象或非引導(dǎo)性音樂想象，深呼吸、肌肉放松訓(xùn)練也是音樂干預(yù)的組成部分［4］。對于輕中度疼痛給予患者喜歡的音樂可起到明顯的緩解作用。

對于中度和重度疼痛除給以霧化吸入外，本組配合藥物止痛方能見效，個(gè)別患者效果不佳時(shí)，4 h后可追加1次藥物止痛。有報(bào)道［5，6］，疼痛程度能夠影響音樂干預(yù)的效果 。疼痛劇烈時(shí)患者常無法安心聽音樂，患者大多表現(xiàn)心情煩躁，更需要藥物快速止痛。因此，重度劇烈的疼痛患者不適宜音樂干預(yù)，有時(shí)患者的經(jīng)歷、情感因素如抑郁、焦慮、發(fā)怒、失落等也可影響其疼痛的感受。醫(yī)護(hù)人員要具有高度的責(zé)任心、同情心，要讓護(hù)理人員充分認(rèn)識到，免受疼痛是患者的權(quán)利，為患者解除疼痛是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。

1 馬麗，余麗君.我國運(yùn)用音樂進(jìn)行疼痛干預(yù)的護(hù)理研究現(xiàn)狀.中華護(hù)理雜志，2008，43:268-269.

2 黃愛華.胸外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛的護(hù)理干預(yù).中國基層醫(yī)藥，2010，17:2726-2727.

3 張海，王可敬，賞金標(biāo).胸大肌肌皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后缺損-并發(fā)癥及預(yù)防.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2004，6:31-32.

4 Hilliard RE.Music therapy in hospice and palliative care:a review of the empirical data.Evid Based Complement Alternat Med，2005，2:174-178.

5 王誼，趙宇音，傅聲帆，等.音樂干預(yù)對骨科創(chuàng)傷患者生命體征及疼痛影響的研究.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11:294-295.

6 孫麗霞.音樂干預(yù)對ICU清醒患者生理與焦慮的影響.齊魯護(hù)理雜志，2010，16:74-75.