李軍華,魏海龍,張志東,林振海
(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腫瘤外科,海南 儋州 571700)
弧形切割吻合器在21例直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)中的應用體會
李軍華,魏海龍,張志東,林振海
(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腫瘤外科,海南 儋州 571700)
目的評價弧形切割吻合器在低位直腸癌前切除雙吻合術(shù)中的應用。方法回顧分析我院2007年1月至2010年6月在21例直腸癌低位前切除中應用弧形切割吻合器進行雙吻合術(shù)的經(jīng)驗。結(jié)果全組無吻合口瘺和吻合口狹窄,無手術(shù)死亡。術(shù)后隨訪6~40個月,局部復發(fā)1例。結(jié)論弧形切割吻合器在直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)中具有操作簡單、方便、安全等優(yōu)點,可以擴大直腸癌保肛手術(shù)范圍,減少術(shù)后并發(fā)癥,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。
雙吻合;弧形切割吻合器;低位直腸癌
直腸癌是人類常見的惡性腫瘤之一。我國直腸癌的特點是以低位直腸癌多見,腹膜返折以下的直腸癌多達70%~75%[1]。Miles手術(shù)作為治療直腸癌的金標準已有近100年的歷史,但由于該術(shù)式需要做永久性腹部結(jié)腸造口,從而給患者的精神、心理造成巨大傷害,有的患者甚至因此而拒絕手術(shù)。隨著人們對直腸的解剖生理、直腸病理和生物學特性的深入研究,以及近年來外科手術(shù)學及吻合器械的發(fā)展,使患者在腫瘤根治的同時得到更多保留肛門的機會。我院2007年1月至2010年6月在21例直腸癌低位前切除中應用弧形切割吻合器進行雙吻合術(shù),手術(shù)效果好,報道如下:
1.1 一般資料 本組21例患者,男9例,女12例,年齡31~81歲,平均60.9歲。腫瘤下緣距肛緣4~5 cm 8例,6~7 cm 13例;癌灶<3 cm 8例,癌灶3~5 cm 13例。病理類型:高分化腺癌6例,中分化腺癌15例。Dukes分期:A期6例,B期12例,C期3例。
1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻。取膀胱截石位,按無瘤操作技術(shù),結(jié)扎癌灶近側(cè)腸腔,向遠側(cè)腸腔內(nèi)注入5-Fu 500 mg,分離解剖出腸系膜下動、靜脈,清掃其周圍淋巴脂肪組織,一般于低位切斷、結(jié)扎腸系膜下動、靜脈,遵照TME原則,銳性分離完整切除全直腸系膜,充分解剖游離直腸至肛提肌平面,于腫瘤下緣2~3 cm處置入強生公司生產(chǎn)的Contour弧形切割吻合器,切斷并縫合直腸,距腫瘤上緣約15 cm切斷乙狀結(jié)腸,移除標本,碘伏消毒近側(cè)腸斷端,近側(cè)腸斷端作荷包縫合,置入釘座,收緊荷包。適度擴肛后,碘伏紗布清潔遠端直腸,自肛門緩慢插入彎型吻合器,至直腸閉合端輕輕向腹側(cè)頂起,逆時針旋轉(zhuǎn)吻合器尾端的螺旋鈕,使引鉆釘自直腸閉合端頂出,將近端結(jié)腸釘座套入引鉆釘,檢查腸管無扭曲,再順時針旋轉(zhuǎn)吻合器尾端的螺旋鈕,使近端結(jié)腸向直腸靠攏對合,檢查有無周圍組織嵌入吻合口,確認旋緊后打開保險,用力按壓手柄持續(xù)約15 s,聽到“咔啪”聲表示吻合完畢,旋開旋鈕,緩慢退出吻合器。檢查雙側(cè)切割組織是否完整呈環(huán)形,吻合口縫4~5針加固,大量溫蒸餾水沖洗盆腔,醫(yī)用膠封閉吻合口,盆腔留置引流管1根。術(shù)后注意保持引流通暢,保持大便通暢,出現(xiàn)肛周腫痛可以溫水坐浴或PP水坐浴。
本組21例均獲根治性切除,切緣經(jīng)病理證實無癌殘留。吻合成功率為100%,無術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄,無手術(shù)死亡。術(shù)后患者均獲隨訪,隨訪時間6~40個月,術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的便頻和控便功能減退,半年后癥狀基本消失,無肛門失禁。1例患者(4.8%)術(shù)后36個月出現(xiàn)局部復發(fā),給予結(jié)腸造口。
3.1 低位直腸癌保留肛門的理論依據(jù)及可能性低位直腸癌保肛術(shù)必須遵循的總原則是:①腫瘤徹底切除的根治性,即全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則;②保存生理功能提高生活質(zhì)量[2]。近年來大量的臨床病理學研究表明,腹膜返折以上的直腸只有向上方的淋巴引流,并無向側(cè)方和下方的淋巴引流;腹膜返折以下的直腸的主要淋巴引流方向也是向上的,同時可有向側(cè)方的淋巴引流,但無向下方的淋巴引流;唯有肛管的淋巴引流既有向上和側(cè)方的,又向下方的淋巴引流。腫瘤向遠側(cè)腸管壁浸潤>2 cm者為1%~3%,直腸癌遠側(cè)擴散的范圍多數(shù)<2 cm,下端切緣只要距病灶2~3 cm即可。Schirouzu等[3]檢查了610例直腸癌手術(shù)標本,發(fā)現(xiàn)Ⅰ期和Ⅱ期的腫瘤遠端腸管浸潤為1%,且浸潤的距離<1 cm,而Ⅲ期的腫瘤遠端腸管浸潤為10%,有3%腫瘤遠端腸管浸潤距離達2 cm。在遠端無浸潤的前提下,遠切緣的長短與局部復發(fā)率和5年生存率無明顯相關(guān)[4-5]。故此,歐美國家將直腸癌遠端腸段切除的安全長度定為無牽拉張力狀態(tài)下切除2 cm;日本大腸癌研究會確定為癌遠端腸段切除2 cm;在國內(nèi),中國大腸癌專家委員會建議癌遠端腸段切除3 cm[6]。綜上所述,這些為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了理論依據(jù),同時,由于吻合技術(shù)的提高和吻合器械的應用為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了保障。
3.2 直腸癌保肛手術(shù)的適應證 低位直腸癌保肛手術(shù)時,一方面強調(diào)保留肛門的排便功能,但最重要的是要達到手術(shù)切除的徹底性。總結(jié)國內(nèi)外有關(guān)資料[7]和我們的經(jīng)驗如下:①直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6 cm,切除腫瘤遠側(cè)3 cm正常直腸后殘留2~3 cm,并且肛提肌、肛管括約肌和肛管無損傷時可考慮保肛手術(shù);②相同條件下,女性患者更加適合保肛手術(shù),對于身體肥胖、骨盆小的男性患者選擇保肛手術(shù)時須謹慎;③對于局部有廣泛浸潤的低位直腸癌,組織分型又屬于未分化癌或黏液癌以及腹股溝淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時,以Miles手術(shù)為宜。
3.3 弧形切割吻合器的特點及雙吻合術(shù)的操作注意事項 弧形切割吻合器以獨特弧形頭端順應盆腔自然解剖,更易置入盆底,提高術(shù)野的可視性,并且切割、縫合同步完成,較手工荷包縫合和直線型閉合器更利于超低位吻合,本組有10例病人屬超低位吻合術(shù),即完成的吻合口距肛緣≤3 cm。結(jié)合文獻[8],雙吻合術(shù)操作注意事項如下:①熟練掌握器械吻合,選擇直徑合適的吻合器,使用前認真檢查各部件是否完整,裝配是否正確;②選擇合適病例,腸道準備要充分,患者一般情況差、急診手術(shù)時盡量不用;③適當清除用于吻合的結(jié)、直腸的系膜、脂肪垂及脂肪組織,但剝離不易太廣,約2 cm較好,保證吻合口有良好的血供;④超低位吻合時,最好在離斷腸管前進行擴肛,弧形切割吻合器時盡可能與腸管處于垂直狀態(tài),勿過度牽拉腸管,應保持局部組織松弛狀態(tài);⑤經(jīng)肛門置入彎型吻合器時避免使用暴力,以免撕脫直腸遠端組織,吻合完畢退出時要緩慢小心,退出后要常規(guī)檢查雙側(cè)切割圈,發(fā)現(xiàn)異常及時修補吻合口;⑥充分游離降結(jié)腸或結(jié)腸脾曲,保證吻合口無張力;⑦骶前引流要充分;⑧吻合完畢常規(guī)檢查雙側(cè)切割圈是否完整,發(fā)現(xiàn)異常時及時修補,常規(guī)縫合加固。
3.4 并發(fā)癥的防治 直腸癌前切除術(shù)后的主要并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄,文獻報告直腸癌前切除吻合器吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3.4%~7.8%,吻合口狹窄的發(fā)生率為0~22%[9]。本組21例病人術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺和吻合口狹窄,原因分析如下:一方面,我們遵循直腸癌外科手術(shù)的基本原則,嚴格掌握手術(shù)適應證,嚴格執(zhí)行無菌操作和無瘤技術(shù),同時要求術(shù)者要有良好的手術(shù)技能和熟練掌握吻合器械的特點,正確、合理地使用吻合器械,保證吻合口良好的血供和無張力;另一方面,可能與本組的例數(shù)較少有關(guān),有待于今后進一步觀察和探討。直腸癌術(shù)后局部復發(fā)率為3%~11%[10],本組術(shù)后局部復發(fā)率4.8%,與文獻報道一致。值得特別注意的是,盡管雙吻合器可以幫助完成超低位的結(jié)直腸吻合,但直腸癌手術(shù)的基本原則仍應得到足夠的重視,如果隨意擴大直腸癌保肛指征,將不可避免出現(xiàn)復發(fā)率增加。
總之,直腸癌前切除術(shù)是保肛手術(shù)中控便功能最佳的術(shù)式,也是首選術(shù)式。隨著外科手術(shù)學和器械的發(fā)展,特別是弧形切割吻合器在直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)中的應用,使原先無法完成的超低位吻合得以實現(xiàn),并充分顯示其操作簡便、安全和并發(fā)癥少的優(yōu)點,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。
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R735.3+7
A
1003—6350(2011)14—061—02
李軍華(1967—),男,海南省昌江縣人,副主任醫(yī)師,學士。
2011-05-06)
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