趙 瑩

循證護(hù)理(evidence－based nursing，EBN)是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，可簡(jiǎn)單理解為“遵循證據(jù)的護(hù)理”，是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，將可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)個(gè)人技能及患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，制訂出最佳的護(hù)理方法［1］。對(duì)提高護(hù)理活動(dòng)的科學(xué)性和有效性起到了積極促進(jìn)的作用。我科應(yīng)用循證護(hù)理對(duì)18例實(shí)施機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺部疾病急性加重期(AECOPD)患者進(jìn)行了護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇我科2010年3月～2011年2月實(shí)施機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺部疾病急性加重期患者18例，其中男14例，女4例。年齡56～85歲，平均72歲。氣管插管16例，氣管切開(kāi)2例。針對(duì)氣道管理的濕化方法進(jìn)行了循證護(hù)理，依據(jù)循證護(hù)理結(jié)論，對(duì)患者行主動(dòng)加溫濕化，使進(jìn)入氣道的溫度達(dá)到37℃。儀器采用西門(mén)子SERVO—i呼吸機(jī)，SERVO—i呼吸機(jī)加溫加濕器由濕化器、溫度監(jiān)測(cè)器、儲(chǔ)液罐等組成，濕化器帶有溫度設(shè)置按鈕，送氣回路無(wú)加溫導(dǎo)線。

2009年3月～2010年2月我科收治同等病例17例，依據(jù)痰液黏稠度的不同選擇不同的濕化方法:痰液黏稠度在I°～I(xiàn)I°的患者選擇人工鼻進(jìn)行濕化;痰液黏稠度在II°～Ⅲ°的患者選擇加溫濕化器進(jìn)行濕化，濕化溫度選擇32～35℃。

將2010年3月～2011年2月收治的患者與2009年3月～2010年2月收治的患者進(jìn)行比較，觀察呼吸機(jī)使用時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2010年3月～2011年2月實(shí)施機(jī)械通氣的18例AECOPD患者呼吸機(jī)使用時(shí)間為最短45 h，最長(zhǎng)38 d，平均132 h;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率為4例(占22.22%)。而2009年3月～2010年2月收治的17例患者呼吸機(jī)使用時(shí)間為最短51 h，最長(zhǎng)47 d，平均152 h;VAP的發(fā)生率為6例(占35.29%)?？梢?jiàn)實(shí)施循證護(hù)理能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有效地控制VAP的發(fā)生，并提高護(hù)理質(zhì)量。

3 循證護(hù)理

3.1 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理小組根據(jù)臨床觀察提出行機(jī)械通氣的AECOPD患者氣道管理的重要性，氣道濕化溫度的選擇對(duì)痰液黏稠度、機(jī)械通氣的時(shí)間、VAP的發(fā)生率均有較大的影響。3.2 循證依據(jù) 應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、書(shū)刊等系統(tǒng)尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于護(hù)理方面的文獻(xiàn)，以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。具體步驟為:(1)利用中文科技資料目錄或CBM disc檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，全面了解相關(guān)信息。(2)從檢索到文獻(xiàn)題錄中篩選出最重要的題錄。(3)依此題錄查找期刊原文或用數(shù)據(jù)庫(kù)查找全文。(4)評(píng)判性閱讀全文。(5)總結(jié)并發(fā)現(xiàn)氣道濕化溫度與人體溫度接近對(duì)下呼吸道黏膜刺激小，降低了痰液的黏稠度，痰液稀薄，減少了吸痰的次數(shù)和時(shí)間，減輕了氣道黏膜損傷，降低了肺部感染的發(fā)生率。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置(C級(jí))，無(wú)論何種濕化方式，都要求進(jìn)入氣道的氣體溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%。

3.3 護(hù)理干預(yù) 患者均使用西門(mén)子SERVO—i呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)濕化器溫度，以確保進(jìn)入氣道的氣體溫度維持在37℃。氣道吸引嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按需吸痰，吸痰前評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物積聚:(1)聽(tīng)診時(shí)呼吸音粗，有痰鳴音。(2)PaO2，SpO2降低。(3)患者不能進(jìn)行有效地自主咳嗽。(4)氣道內(nèi)可見(jiàn)分泌物。(5)監(jiān)測(cè)到流速/壓力波形的變化。吸痰前協(xié)助患者翻身拍背，行胸部物理治療使痰液松動(dòng)，向中心集中，變換體位使痰液潴留的肺區(qū)域在上，以利于吸引。同時(shí)在實(shí)施加溫濕化的過(guò)程中，要加強(qiáng)觀察氣道口氣體的溫度，及時(shí)調(diào)節(jié)濕化器的溫度，防止過(guò)度濕化，及時(shí)傾倒管道內(nèi)冷凝水，避免污染的冷凝水進(jìn)入下呼吸道繁殖增生導(dǎo)致感染。重視患者的主觀感受，小組成員通過(guò)查閱病例和詢(xún)問(wèn)家屬了解患者的病情和基本情況，向患者解釋氣道濕化的重要性和小組采取的護(hù)理干預(yù)策略，取得患者的信任和配合，護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察，做好臨床效果評(píng)價(jià)和實(shí)施干預(yù)后患者的主觀感覺(jué)和舒適度的評(píng)價(jià)。

4 討論

4.1 縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，降低了VAP的發(fā)生率 COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且此類(lèi)患者一旦行機(jī)械通氣，其氣管插管的時(shí)間較長(zhǎng)，其發(fā)病率可高達(dá)43.1%，病死率為51.6%［2］。VAP使患者住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。而通氣時(shí)間每增加1 d，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性增加l% ～3%［3］。因此預(yù)防VAP的發(fā)生對(duì)改善COPD患者的預(yù)后具有重要意義。若氣道濕化不足，引起大量氣管內(nèi)分泌物潴留，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖;若濕化過(guò)度，痰液過(guò)分稀薄，增加了反復(fù)吸痰操作次數(shù)，容易將細(xì)菌帶入氣道，增加細(xì)菌侵入下呼吸道引起肺部感染的機(jī)會(huì)。37℃的濕化溫度和100%的飽和濕度使氣道濕化效果滿(mǎn)意，痰液黏稠度在I°～I(xiàn)I°，能順利吸引出或咳出，一次吸盡率高，減少氣管內(nèi)反復(fù)吸痰操作次數(shù)，能減少機(jī)械通氣治療時(shí)間，降低了肺部感染的幾率。同時(shí)小組做好預(yù)防VAP的常規(guī)護(hù)理:(1)加強(qiáng)手衛(wèi)生，吸痰過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。(2)防止口咽部定植細(xì)菌的移位和胃內(nèi)容物反流。(3)口腔護(hù)理，每8 h 1次，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，保持口腔清潔。(4)無(wú)禁忌證者患者床頭抬高30°～45°。(5)持續(xù)聲門(mén)下吸引。

4.2 減輕了氣道黏膜損傷 健康人正常情況下，吸入氣體達(dá)到37℃和100%飽和的位置剛好在氣管隆突以下。吸入氣體在機(jī)體核心溫度飽和狀態(tài)下處于熱力學(xué)平衡狀態(tài)，這是持續(xù)幾個(gè)小時(shí)以上機(jī)械通氣的最佳濕化條件。AECOPD患者因合并細(xì)菌感染或病毒感染，支氣管黏膜充血、水腫，細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成，其底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄，結(jié)構(gòu)重塑，氣道阻塞。患者痰液增多，痰液黏稠，多呈膿性。同時(shí)吸痰是具有侵入性、盲目性、損傷性的操作，易導(dǎo)致氣道黏膜損傷。維持氣道在37℃及飽和濕度，可以減少黏稠痰液的形成，小組在操作中使用盡可能低而有效的負(fù)壓，100～150 mmHg即能有效地吸引痰液，減輕了氣道黏膜的損傷。

4.3 增加了患者的舒適感 護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，評(píng)估貫穿始終，機(jī)械通氣患者往往體驗(yàn)許多生理和心理的不適和痛苦，溝通障礙更加重了患者對(duì)不適的體驗(yàn)［4］。小組重視非語(yǔ)言交流(為患者提供紙、筆，與患者進(jìn)行文字交流互通信息;用肢體語(yǔ)言與患者交流，如點(diǎn)頭代表“是”，搖頭代表“否”;小組制定了一系列的卡片供患者選擇)，及時(shí)了解患者的主觀感受，便于及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)效果。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，維持氣道在37℃及飽和濕度對(duì)氣道無(wú)刺激，可減少或避免刺激性咳嗽，使氣道處于近似生理濕化狀態(tài)，可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，符合呼吸道溫濕度的生理要求，有利于痰液稀釋與排除，減少或避免痰痂形成，減少了吸痰時(shí)間和吸痰次數(shù)，減輕了吸痰的刺激，保持呼吸道通暢，患者自我感覺(jué)舒適。

［1］ 張 宏，朱光君.循證護(hù)理實(shí)踐研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(1):42 －44.

［2］ 劉朝輝，趙子文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)與臨床分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，39(6):413 －414.

［3］ George Dl.Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients［J］.Chest Mes，1995，16(1):29.

［4］ 田 薇.影響機(jī)械通氣患者舒適的相關(guān)因素分析及對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(18):29 －31.