李?lèi)?ài)梅

隨著醫(yī)療技術(shù)水平和急救技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用于危重病人的搶救和術(shù)后病人的呼吸支持中。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥。VAP［1］是指無(wú)肺部感染的病人在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48 h后所并發(fā)的肺部感染。VAP的發(fā)生使得病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，病死率增高。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［2］，其發(fā)生率為15%，死亡率38%;國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)43.1%，死亡率為50%～69%。如何降低VAP的發(fā)生率和死亡率是廣大醫(yī)護(hù)人員非常關(guān)注的問(wèn)題。本文對(duì)VAP的高危因素及護(hù)理措施綜述如下。

1 ICU發(fā)生VAP的高危因素

1.1 與病人有關(guān)的因素

1.1.1 病人免疫力低下 病人病情危重、體質(zhì)較弱、營(yíng)養(yǎng)不良、年老等易感因素導(dǎo)致病人的防御機(jī)制與抵抗力明顯下降，增加肺部感染幾率，再加上其他原有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病等，機(jī)體的免疫力下降，更增加了發(fā)生VAP的幾率。

1.1.2 口咽部定植菌的影響 正常人口咽部有一定數(shù)量細(xì)菌定植，有一部分是條件致病菌，人體免疫力正常時(shí)并不對(duì)人體構(gòu)成威脅［3］，機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立，氣管插管或氣管切開(kāi)跨越了咽喉部這一重要屏障，破壞了人體呼吸道正常的生理和自然防御功能，口咽部的致病菌隨氣管插管進(jìn)入聲門(mén)下，在氣管插管周?chē)俜e，當(dāng)氣囊壓力過(guò)低時(shí)進(jìn)入呼吸道，增加下呼吸道感染機(jī)會(huì)，增加VAP的發(fā)生。萬(wàn)獻(xiàn)堯［4］研究表明，有口咽部定植菌的病人，應(yīng)用機(jī)械通氣后發(fā)生VAP的幾率高于口咽部無(wú)定植菌者。

1.1.3 誤吸 胃食管反流被認(rèn)為是引起VAP的重要內(nèi)源性因素。李華茵等［5］通過(guò)運(yùn)用脈沖電場(chǎng)凝膠電泳方法驗(yàn)證了胃腔定植細(xì)菌逆向定植于口咽部，再經(jīng)上呼吸道吸入肺部導(dǎo)致感染的逆向感染機(jī)制的存在，指出胃—食管的反流可能是造成逆向感染的主要因素。張慶玲等［6］發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)定植菌與VAP致病菌有關(guān)的占45.8%。

1.1.4 藥物治療 (1)抗生素的應(yīng)用是引起口咽部菌群失調(diào)及病原菌在口咽部定植增加的主要原因［7］。病人廣泛使用抗生素后，細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，耐藥的菌株在病人呼吸道、胃腸道定植后通過(guò)各種插管、胃－食管反流逆向感染等途徑進(jìn)入下呼吸道，引起感染。李俊等［8］指出，將預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療列為可能引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素之一。(2)免疫抑制治療或長(zhǎng)期類(lèi)固醇激素的應(yīng)用使機(jī)體免疫防御功能?chē)?yán)重受損。(3)防治應(yīng)激性潰瘍藥物的應(yīng)用，如使用H2受體拮抗劑或抗酸劑后胃液的pH值≥4，病原菌在胃內(nèi)大量繁殖。當(dāng)胃內(nèi)容物反流，即便是微小的誤吸進(jìn)入下呼吸道都可引起感染。

1.2 與機(jī)械通氣有關(guān)的高危因素

1.2.1 人工氣道的建立 氣管插管或氣管切開(kāi)直接破壞了呼吸道的生理功能和防御功能，病原菌可隨氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)入下呼吸道，引起感染。

1.2.2 濕化器的影響 由于人工氣道的建立使病人吸入的空氣未經(jīng)過(guò)鼻腔的加溫、濕化，因此呼吸機(jī)回路上都配有濕化器［9］。機(jī)械通氣病人吸入加熱、加濕的氣體和呼出氣體與機(jī)械通氣管路和環(huán)境的溫差形成了管道中的冷凝液，冷凝液易受到細(xì)菌的污染，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌等，這些細(xì)菌在潮濕的環(huán)境下更易生長(zhǎng)。任玲等［10］研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)濕化器、冷凝器、螺紋管微生物污染組的VAP發(fā)生率明顯高于未污染組。

1.2.3 呼吸機(jī)管路的污染 呼吸機(jī)的環(huán)路將機(jī)械通氣病人下呼吸道與外界空氣相連，相對(duì)密閉性和潮濕的環(huán)境易導(dǎo)致細(xì)菌定植，定植的細(xì)菌易借助呼吸氣流、管道的碰撞等直接進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

1.2.4 機(jī)械通氣的天數(shù) 吳乃君等［11］研究表明，發(fā)生VAP的幾率與機(jī)械通氣的天數(shù)成正比。劉緒歌［12］研究表明，機(jī)械通氣導(dǎo)致VAP的平均時(shí)間為(6.8±3.5)d，從機(jī)械通氣的2～10 d，每增加1 d其發(fā)生VAP的發(fā)生率增加(4.3±2.3)%。

1.3 其他因素 (1)血行感染。血行感染可以引起菌血癥或敗血癥，細(xì)菌可通過(guò)血行傳播而引起VAP。(2)ICU的環(huán)境。ICU危重病人多，人員走動(dòng)多，病人排泄的二氧化碳、汗水、分泌物及排泄物都帶有大量的細(xì)菌，易造成空氣污染，增加肺部感染的幾率。加之，應(yīng)用機(jī)械通氣的病人免疫功能低下，則更易發(fā)生VAP。(3)醫(yī)務(wù)人員的手。任何一種醫(yī)療護(hù)理方案的實(shí)施都是由醫(yī)務(wù)人員的手具體完成的，醫(yī)務(wù)人員的手會(huì)被致病菌污染或一過(guò)性致病菌寄殖，如消毒不嚴(yán)格，在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)就增加了病人交叉感染的機(jī)會(huì)。

2 預(yù)防VAP的一般護(hù)理措施

2.1 ICU的環(huán)境 ICU應(yīng)保持室內(nèi)空氣潔凈，定時(shí)通風(fēng)，室溫20～22℃，濕度50% ～60%。病室應(yīng)采用循環(huán)風(fēng)空氣消毒器消毒，3次/d，30 min/次;嚴(yán)格探視陪客制度，減少不必要的人員走動(dòng);進(jìn)入ICU必須戴口罩、帽子，穿隔離衣;每天用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭床單元、地面、墻壁、治療室等;及時(shí)處置病室內(nèi)的醫(yī)療廢物，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院的消毒隔離制度。

2.2 洗手 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種操作時(shí)都會(huì)接觸到病人，所以應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員在各項(xiàng)操作前后的認(rèn)真洗手觀念。在一些有創(chuàng)的操作中，除前后洗手外，操作過(guò)程中也應(yīng)用一些消毒液消毒手，降低細(xì)菌通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手部發(fā)生交叉感染的幾率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)［13］，不少醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭氏陰性菌和金黃色葡萄球菌定植，醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理重癥感染的病人后手上所帶的病原菌量可達(dá)4～100 cfu/cm2。若未洗手而去接觸其他病人，極有可能導(dǎo)致病原菌在病人之間傳播定植，并可通過(guò)吸痰或其他操作使病原菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單有效的方法。

2.3 口腔護(hù)理 口咽部定植菌誤吸是機(jī)械通氣并發(fā)VAP的重要機(jī)制與途徑。李君歆等［14］認(rèn)為有效的口腔清潔通過(guò)改變微生物在口腔中的接觸頻率減少細(xì)菌數(shù)量來(lái)維持口腔的防御體系。因此，ICU的護(hù)士應(yīng)重視口腔護(hù)理的作用與質(zhì)量，它不僅可以改變病人的生理舒適和維持口腔健康，還可以減少VAP的發(fā)生和促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。氣管插管或氣管切開(kāi)的病人每天應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理3～5次，護(hù)理人員在每次口腔護(hù)理前后均應(yīng)記錄氣管插管距門(mén)齒的距離(22～24 cm)，防止插管移位導(dǎo)致氣道損傷和感染［15］。口腔護(hù)理前應(yīng)吸凈口鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物，防止進(jìn)入下呼吸道，引起肺部感染?？谇蛔o(hù)理液應(yīng)根據(jù)口腔pH值選擇，pH值高時(shí)應(yīng)選用2%～3%的硼酸，pH值低時(shí)選用2%的碳酸氫鈉，pH值中性時(shí)選用1% ～3%的過(guò)氧化氫。有研究表明［16］，用洗必泰作為病人口腔護(hù)理的消毒液防治VAP是非常有效的。

2.4 體位 郎雁嫻等［17］研究表明，平臥位是引起誤吸最危險(xiǎn)的因素，平臥位VAP的發(fā)生率為47.94%，而半臥位VAP的發(fā)生率為14.77%，差異有顯著意義。因此，對(duì)無(wú)臥位禁忌證(顱內(nèi)壓低、血流動(dòng)力血不穩(wěn)定、頸椎或骨盆骨折等)的機(jī)械通氣病人應(yīng)盡量采取半臥位，半臥位的要求是30°～45°，以減少胃內(nèi)容物的反流及誤吸，減少VAP的發(fā)生。

3 與人工氣道有關(guān)的護(hù)理措施

3.1 氣囊的壓力 臨床上用的氣囊?guī)缀醵际歉呷萘康蛪簹饽?，此氣囊可減少氣囊放氣次數(shù)，降低因頻繁多次放氣引發(fā)VAP發(fā)生的可能。理想的氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，提倡最小封閉壓。臨床主要通過(guò)Portex套囊壓力測(cè)定儀測(cè)定氣囊壓力。一般認(rèn)為氣囊壓力應(yīng)保持在20～25 mmHg，以防套管周?chē)胁≡臏粑锫┤胂潞粑?，壓力大?5～35 mmHg，會(huì)壓迫氣道黏膜，引起氣道缺血、壞死。

3.2 氣道的濕化 人工氣道的建立，機(jī)械通氣量的增加，氣道自身濕化作用明顯降低，甚至消失，所以臨床的護(hù)理工作中，氣道的濕化十分重要。應(yīng)根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化液量，每日濕化液量不應(yīng)少于250 ml。吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留，易被水沖洗干凈，提示氣道濕化滿意。

(1)濕化液的選擇。研究表明［18］，無(wú)菌蒸餾水、0.45%的鹽水和1.25%小蘇打溶液濕化效果明顯優(yōu)于生理鹽水，因?yàn)樯睇}水進(jìn)入氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換，而0.45%的鹽水吸入后對(duì)氣道無(wú)刺激作用。(2)濕化的溫度。李文濤等［19］研究表明，低于機(jī)體2℃是呼吸機(jī)濕化的最佳溫度。溫度過(guò)高則蒸汽壓增高，肺泡氧分壓降低，不利于氣體擴(kuò)散，甚至還可出現(xiàn)體溫升高、出汗等表現(xiàn);相反，溫度過(guò)低，則失去溫濕化作用。(3)濕化的方法。對(duì)于氣管插管和氣管切開(kāi)的病人，有些醫(yī)院采用注射器連接一延長(zhǎng)管沿氣管插管或氣管切開(kāi)管壁下至一段深度，用微泵連續(xù)注入，根據(jù)病人氣道內(nèi)分泌物黏稠度和量調(diào)節(jié)泵入速度，一般5～10 ml/h。還可以借助呼吸機(jī)上的濕化器持續(xù)濕化或間斷向氣道內(nèi)注入少量濕化液的方法濕化氣道。

3.3 吸痰 正確有效的吸痰，清除病人的分泌物是預(yù)防VAP的重要措施之一。(1)適時(shí)吸痰。適時(shí)吸痰即當(dāng)病人咳嗽有痰鳴音，呼吸困難，聽(tīng)診有啰音，血氧飽和度突然下降時(shí)即予以吸痰。張?zhí)m芳等［20］研究表明，適時(shí)吸痰較按時(shí)吸痰，能降低吸痰次數(shù)，降低對(duì)氣管黏膜的機(jī)械性刺激，減少VAP的發(fā)生。(2)聲門(mén)下吸引。采用帶聲門(mén)下吸引的氣管插管，通過(guò)開(kāi)口于插管氣囊上方的引流管可以進(jìn)行分泌物引流或沖洗。氣管插管的氣囊壓力保持20 mmHg以上，每2 h檢查氣囊壓力。聲門(mén)下吸引的分泌物收集到痰液收集瓶。持續(xù)聲門(mén)下吸引壓力為20 mmHg，每2 h檢查聲門(mén)下吸引管是否通暢。王婷等［21］指出，使用帶聲門(mén)下吸引裝置的氣管套管，持續(xù)或頻繁間歇地抽吸位于氣囊上方、聲門(mén)下區(qū)域的氣道滯留物，可以預(yù)防早期和遲發(fā)的VAP。(3)密閉式吸痰。密閉式氣管內(nèi)吸痰的應(yīng)用能有效地避免交叉感染，預(yù)防吸痰引起的低氧血癥，而且過(guò)程方便簡(jiǎn)捷，設(shè)備簡(jiǎn)化，使護(hù)士易于操作，減少吸痰時(shí)間，提高護(hù)理工作的安全性和監(jiān)護(hù)質(zhì)量。密閉式吸痰使病人的氣道與外界相對(duì)隔離，也預(yù)防環(huán)境與病人及醫(yī)務(wù)人員被感染，但對(duì)VAP的發(fā)生并無(wú)影響。

4 與呼吸機(jī)有關(guān)的護(hù)理措施

呼吸機(jī)的環(huán)路是細(xì)菌寄居的重要部位，要定期對(duì)呼吸機(jī)的細(xì)菌過(guò)濾網(wǎng)、過(guò)濾膜、管道及鼻面罩進(jìn)行消毒。章渭方等［22］研究表明，呼吸機(jī)管道的更換周期7 d較為合理，能有效預(yù)防VAP發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)又能使機(jī)械通氣病人死亡率降低。冷凝水是高污染物，積水杯應(yīng)置于最低位，定時(shí)傾倒，避免倒流，冷凝水可倒入500 mg/L的含氯消毒劑中。濕化器專(zhuān)人專(zhuān)用，蒸餾水每天更換，終末徹底消毒滅菌，定期對(duì)管道進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

綜上所述，VAP是接受機(jī)械通氣病人較常見(jiàn)的院內(nèi)感染，通過(guò)研究發(fā)生VAP的高危因素，制定與執(zhí)行規(guī)范合理的預(yù)防措施，對(duì)降低VAP的發(fā)生有重大意義，而且費(fèi)用成本低，易實(shí)施，值得我們高度重視。

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