麻醉患者復(fù)蘇期的護(hù)理

張國(guó)輝

(湖南省人民醫(yī)院麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

麻醉及重大手術(shù)后的早期復(fù)蘇是一個(gè)具有相當(dāng)危險(xiǎn)因素的特殊階段，如何安全度過(guò)是一個(gè)比較重要的課題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，為了防止患者出現(xiàn)意外，所有實(shí)行全身麻醉及重大手術(shù)的患者均應(yīng)在麻醉及手術(shù)結(jié)束后配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員給予特殊的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，讓其順利安全度過(guò)這一特殊時(shí)期，從而提高手術(shù)的成功率。

麻醉復(fù)蘇室(PACU)是現(xiàn)代化醫(yī)院麻醉發(fā)展的一個(gè)重要組成部分。在麻醉患者的恢復(fù)、麻醉并發(fā)癥的防治等方面發(fā)揮著重要作用。它的主要功能是確?；颊咴诼樽砗竽茼樌逍?，其主要工作任務(wù)是保證手術(shù)麻醉后的患者安全返回病房。因?yàn)槁樽硎中g(shù)后的患者，因個(gè)體用藥、手術(shù)創(chuàng)傷及自身疾病等的差異在手術(shù)后早期處于各種不同的恢復(fù)狀態(tài)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)程度不等的蘇醒不全、無(wú)力、煩躁、疼痛等情況，并易于發(fā)生體溫降低、血壓升高/降低、呼吸道阻塞、呼吸抑制、低氧血癥及惡心嘔吐等并發(fā)癥，從而對(duì)患者的安全、手術(shù)效果等產(chǎn)生不良影響，威脅患者的生命安全[1]?；诎踩紤]，患者手術(shù)后必須在復(fù)蘇室接受專業(yè)培訓(xùn)的麻醉護(hù)士和麻醉科醫(yī)師密切觀察及評(píng)估，甚至治療，確保生命體征平穩(wěn)，經(jīng)麻醉科醫(yī)師同意后才能送回病房，這也是“精確麻醉”所提倡的精確實(shí)施麻醉，保證蘇醒質(zhì)量所必須的。

1 麻醉蘇醒室的設(shè)置

手術(shù)室和麻醉科附近應(yīng)設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，患者在兩地之前的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5 min，如此不僅給麻醉及外科醫(yī)師迅速趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)提供了基本的便利條件，更能在必要時(shí)迅速返回手術(shù)間。麻醉復(fù)蘇室要求寬敞、明亮、有氣溫調(diào)節(jié)，能進(jìn)行空氣消毒。同時(shí)集中安排床位，護(hù)士站處于病區(qū)中央，既便于管理，也提高工作效率。蘇醒室的床位以6～12張為宜，具體可根據(jù)手術(shù)間數(shù)和手術(shù)數(shù)量決定。為減少對(duì)患者的搬動(dòng)，復(fù)蘇室的床應(yīng)配有床欄和約束帶，直接替代手術(shù)室的轉(zhuǎn)運(yùn)床。麻醉復(fù)蘇室的每個(gè)床單元基本配置為無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏、氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)儀、必要時(shí)還應(yīng)配備動(dòng)脈測(cè)壓及中心靜脈測(cè)壓裝置、呼末CO2濃度監(jiān)測(cè)、肌松藥監(jiān)測(cè)儀等。每張床旁必須備給多功能點(diǎn)插、氧裝置、輸液裝置和床頭用物柜，床頭用物柜內(nèi)裝電極片、吸痰管、氧氣管、約束帶、口咽通氣道、開口器等。為了便于觀察，最好使用大屏幕顯示的監(jiān)護(hù)儀。此外，麻醉蘇醒室還應(yīng)備氣管插管用物、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管切開包和麻醉患者蘇醒期常用的搶救藥物[2]。

2 麻醉蘇醒室醫(yī)護(hù)人員的設(shè)置與安排

麻醉復(fù)蘇室由麻醉科統(tǒng)一管理，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士來(lái)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)麻醉手術(shù)后患者的各項(xiàng)生命體征并作出處理。全身麻醉后所有的患者都應(yīng)回到麻醉復(fù)蘇室接受管理和看護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理麻醉后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，確?；颊呤中g(shù)后的順利恢復(fù)。若有其他?？茊?wèn)題請(qǐng)相應(yīng)?？漆t(yī)生會(huì)診處理。麻醉科醫(yī)師可根據(jù)手術(shù)情況固定或輪流值班，也可由麻醉醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)其所麻醉的患者直到完全恢復(fù)。護(hù)士與床位數(shù)比為1:2～3，PACU護(hù)士除應(yīng)具有較豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)外，還要在一定程度上了解麻醉藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥效學(xué)，掌握各種臨床常用的檢測(cè)方法，熟練地掌握氣管插管、徒手心臟復(fù)蘇方法基本技能，并能正確使用呼吸輔助儀器(面罩、呼吸機(jī))。

3 生命體征的監(jiān)測(cè)

3.1 常規(guī)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，直到患者生命體征穩(wěn)定為止。全身麻醉的患者應(yīng)特別注意其神志及肌松的恢復(fù)時(shí)間和程度，主要觀察指標(biāo)包括能否自主睜眼、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語(yǔ)及應(yīng)答、瞳孔對(duì)光反射正常、自主呼吸節(jié)律等，評(píng)價(jià)患者自主保持氣道通暢和維持分鐘通氣量的能力并及時(shí)清除呼吸道分泌物。術(shù)后無(wú)論患者是否清醒都有可能發(fā)生低氧血癥，輕微的肌松殘留也會(huì)影響咽喉功能、增加誤吸、上氣道梗阻、減弱缺氧通氣反應(yīng)等[3]，特別是對(duì)肺部疾病或胸部和上腹部手術(shù)的患者，則更需要重視其呼吸功能的變化和管理。對(duì)于拔管患者。常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，對(duì)鼻部手術(shù)阻塞、鼻部不通暢及插胃管患者，可經(jīng)口鼻導(dǎo)管給氧，必要時(shí)置入口咽(鼻咽)通氣道。

3.2 出入量的監(jiān)測(cè) 維持有效的靜脈輸液通道，并詳細(xì)記錄液體的種類、數(shù)量、時(shí)間，為醫(yī)生提供可靠依據(jù)，記錄各種引流液的顏色、性質(zhì)等。觀察尿量、尿色，并每個(gè)小時(shí)詳細(xì)記錄一次，當(dāng)每小時(shí)尿量≤30 ml時(shí)，提示腎臟灌注量不足，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

4 麻醉蘇醒室患者的護(hù)理

(1)麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)向復(fù)蘇室護(hù)士交班，交接班內(nèi)容主要包括麻醉方法和手術(shù)方式、術(shù)中麻醉藥、肌松藥和血管活性藥使用情況、術(shù)中出血量、尿量、補(bǔ)液量和輸血量等，責(zé)任麻醉醫(yī)師在與PACU醫(yī)師、護(hù)士交班時(shí)還應(yīng)根據(jù)手術(shù)麻醉患者特點(diǎn)和術(shù)中病情危重情況，提出術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥以及防范措施建議。(2)合理安排護(hù)士護(hù)理復(fù)蘇室的每一個(gè)患者。我科復(fù)蘇室的8個(gè)蘇醒床呈環(huán)形放置，接收患者高峰時(shí)段的同時(shí)監(jiān)護(hù)患者可達(dá)8～10人，為此我們實(shí)行了分區(qū)負(fù)責(zé)管理制度，確保每一個(gè)患者都能得到最好的觀察和護(hù)理，同時(shí)包括保溫、保護(hù)隱私、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面的人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理[4]。(3)對(duì)一些特殊患者，如：意識(shí)不清的患者、帶人工氣道的患者、呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定的患者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者、術(shù)后躁動(dòng)的患者、嬰幼兒患者等。必須實(shí)行特別護(hù)理才能最大限度保證患者的安全，防止并發(fā)癥。此外，對(duì)口腔頜面手術(shù)和鼾癥患者，須等患者完全清醒，肌張力完全恢復(fù)，并常規(guī)行肌松監(jiān)測(cè)合格后才拔管，拔管后繼續(xù)監(jiān)測(cè)15～30 min，氧飽和度能夠維持，確定不存在氣道梗阻和二氧化碳潴留后才可以送回病房。(4)為使患者得到充分恢復(fù)，防止患者轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室后出現(xiàn)與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，患者至少應(yīng)在蘇醒室監(jiān)護(hù)30～60 min，麻醉完全蘇醒的患者，除非臨床需要，不應(yīng)延長(zhǎng)患者停留在復(fù)蘇室的時(shí)間。對(duì)蘇醒延遲的患者，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行治療，在綜合考慮麻醉因素、手術(shù)因素和個(gè)體因素后，在呼吸循環(huán)支持的同時(shí)，查明病因(如水電解質(zhì)紊亂、低體溫、心腦血管意外等)，并針對(duì)不同病因采取治療手段，必要時(shí)及時(shí)送中心ICU繼續(xù)治療。(5)體位的護(hù)理：患者術(shù)后尚未完全蘇醒前，可采取平臥位為佳，頭偏向一側(cè)。蘇醒過(guò)程中為免患者墜床，可加用護(hù)欄，同時(shí)也應(yīng)該避免患者躁動(dòng)。蘇醒早期仍應(yīng)采取平臥位，除非患者有特殊需求，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，可變換體位時(shí)。(6)各種管道的護(hù)理：患者術(shù)后一般常有各種管道，應(yīng)特別注意加強(qiáng)管理，要仔細(xì)觀察，避免管道發(fā)生扭曲、脫落，確保引流通暢，并注意觀察引流物的顏色、引流量、氣味、性質(zhì)等，防止感染，早期發(fā)現(xiàn)病情的變化。(7)轉(zhuǎn)運(yùn)：包括從手術(shù)室到PACU和從PACU到病房的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，在在這兩個(gè)階段，由于缺乏足夠的監(jiān)護(hù)和設(shè)備，以及吸入空氣等因素，患者常發(fā)低氧血癥?；谝陨峡紤]，我們要求轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中一律使用氧氣袋，而且使用指脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，備簡(jiǎn)易呼吸器，并要求麻醉科醫(yī)師始終位于患者頭側(cè)。

5 PACU護(hù)士的護(hù)理要點(diǎn)

麻醉復(fù)蘇室護(hù)士應(yīng)掌握的技術(shù)包括：處理患者在麻醉復(fù)蘇室常見的疼痛、惡心、嘔吐、寒顫、咽喉痛、口渴等問(wèn)題；協(xié)助麻醉科醫(yī)師對(duì)搶救患者進(jìn)行氣管插管；協(xié)助麻醉科醫(yī)師處理急性呼吸危象如舌后墜、喉痙攣等；協(xié)助麻醉科醫(yī)師處理心跳呼吸驟停；處理麻醉未醒及蘇醒延遲的患者；對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療；為嬰幼兒提供特別護(hù)理[5]。

6 出PACU的參考指標(biāo)

患者一旦完全蘇醒并恢復(fù)，即應(yīng)送回病房繼續(xù)診治。病情嚴(yán)重且復(fù)雜者或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，則應(yīng)轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療?；颊叱鯬ACU的參考指標(biāo)有以下幾點(diǎn)[6]：(1)患者回復(fù)知覺以及定向力，能辨認(rèn)出時(shí)間和地點(diǎn)，呼喚能應(yīng)答。(2)氣道通暢，能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常，確無(wú)嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)因素，吸氧時(shí)PaO2高于9.33 kPa(70 mmHg)，SpO2高于95%。(3)循環(huán)功能穩(wěn)定、血壓和心率正常，皮膚肢端顏色紅潤(rùn)溫暖。

7 小 結(jié)

麻醉復(fù)蘇室的創(chuàng)建不僅減少了手術(shù)患者在手術(shù)室的周轉(zhuǎn)時(shí)間，充分提高了手術(shù)室的利用率，節(jié)約了人力物力，而且通過(guò)對(duì)麻醉恢復(fù)期患者基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理[7]，能更有效地保障麻醉恢復(fù)期患者的安全。通過(guò)對(duì)麻醉手術(shù)患者進(jìn)行麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理恢復(fù)期麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，取得滿意的結(jié)果，促進(jìn)圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展，PACU的工作完善了麻醉后患者管理，是麻醉學(xué)科發(fā)展的需要，同時(shí)也對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，護(hù)理工作者不但要具備扎實(shí)的護(hù)理知識(shí)，更要有敏銳的觀察能力，能迅速分析判斷患者病情的發(fā)展和處理各種并發(fā)癥。

[1] 陳肖敏,Burgd J.創(chuàng)建麻醉恢復(fù)室的護(hù)理管理模式[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(4):244-245.

[2] Murphy GS,Brull SJ.Residual neuromuscular block:lessons unlearned.Part I:definitions,incidence,and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block[J].Anesth Analg,2010,111(1):120-128.

[3] Chu KM,Trelles M,Ford NP.Quality of care in humanitarian surgery[J].World J Surg.2011,35(6):1169-1172.

[4] Mamaril ME,Sullivan E,Clifford TL,et al.Safe staffing for the post anesthesia care unit:weighing the evidence and identifying the gaps[J].J Perianesth Nurs,2007,22(6):393-399.

[5] 黎彩玲,鐘愛玲,詹翠萍,等.麻醉恢復(fù)室規(guī)范化護(hù)理管理模式的探討[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(3):40-42.

[6] 袁文革,伍細(xì)芳,李紅梅.麻醉復(fù)蘇室病人的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2007(2):28-29.

[7] 胡敏花,楊 潔,蔡 青,等.麻醉復(fù)蘇室安全隱患的分析與防范[J].當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版,2010(4):99-100.