王坤 江源 楊軍

（信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河南信陽464000）

跟骨外形不規(guī)整，為足的主要承重部位，并與距骨、骰骨等足部諸骨形成關(guān)節(jié)。涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的跟骨骨折在臨床治療上目前更傾向于開放手術(shù)治療[1]，以期望能最大限度地恢復(fù)跟骨體的高度與寬度、塌陷的關(guān)節(jié)面、跟骨周圍關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、重建跟骨Bohler角等，減少骨折后對承重和行走的影響[2]。我院2000年3月～2010年3月共收治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例，分別應(yīng)用手術(shù)和閉合復(fù)位等方法治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者中，男20例，女12例；年齡18～62歲，平均37歲。受傷原因：墜落傷21例，交通傷11例；左側(cè)18例，右側(cè)14例。均為閉合性骨折。32例均進(jìn)行跟骨側(cè)、軸位X線和CT檢查。其中17例采用閉合復(fù)位石膏外固定方法治療，另15例應(yīng)用開放手術(shù)治療。Bohler角：閉合復(fù)位組5～27°，平均12.3°；手術(shù)組8～24°，平均11.2°。跟骨增寬幅度：閉合復(fù)位組0.6～2.3cm，平均1.5cm；手術(shù)組0.8～2.1cm，平均1.2cm。

1.2 閉合復(fù)位外固定法

受傷后6～8h入院患者，局部腫脹不重者，在靜脈麻醉下行閉合復(fù)位，復(fù)位時觸及跟骨，屈曲跟骨與前足，盡量恢復(fù)足縱弓及Bohler角，同時從跟骨兩側(cè)向中央擠壓，恢復(fù)跟骨的長度及寬度，必要時在透視下應(yīng)用克氏針進(jìn)行骨折塊的撬撥。復(fù)位滿意后給予足中立位前后石膏夾外固定。術(shù)后及時調(diào)整石膏松緊。外固定6～8周后功能康復(fù)鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重。若傷后局部腫脹明顯者，經(jīng)消腫后再進(jìn)行處理。

1.3 開放手術(shù)法

局部消腫后，采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位。取足外側(cè)“L”形切口，全層切開皮膚直達(dá)骨質(zhì)，采用“不接觸”技術(shù)保護(hù)皮瓣，顯露跟骨的外側(cè)壁、前外側(cè)骨塊、距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面。直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，配合克氏針撬撥恢復(fù)Bohler角，從跟骨兩側(cè)向中央擠壓恢復(fù)跟骨長度、寬度、高度和內(nèi)外翻，復(fù)位后克氏針臨時固定。骨折復(fù)位后遺留的空腔植骨填塞，選用合適的AO跟骨鋼板，預(yù)彎塑形后螺釘固定，其中l(wèi)枚螺釘可向內(nèi)側(cè)固定到載距突上，給予支撐。術(shù)中X線透視檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置情況。術(shù)畢拔除臨時固定的克氏針，沖洗術(shù)野，閉合切口，同時放置切口引流皮條。術(shù)后2d去除引流，行踝關(guān)節(jié)及足趾非負(fù)重功能康復(fù)鍛煉。8周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

患者隨訪時拍攝跟骨側(cè)、軸位X線片。在X線片上測量Bohler角和跟骨增寬幅度。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

32例病例全部獲得隨訪，隨訪時間10～18個月，平均10.6個月；骨折均愈合。手術(shù)組無鋼板螺釘斷裂，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例，2例腓腸皮神經(jīng)損傷癥狀，未行特殊處理；4例部分皮緣壞死，經(jīng)加強(qiáng)換藥后愈合。手術(shù)組和閉合復(fù)位組術(shù)后Bohler角和跟骨增寬幅度及Maryland足部評分及比較見表1。

表1 兩組術(shù)后Bohler角和跟骨增寬幅度及Maryland足部評分

手術(shù)組術(shù)后Bohler角和跟骨增寬幅度及Maryland足部評分的結(jié)果均較閉合復(fù)位組效果好，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一個棘手的問題，目前認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。通過切開復(fù)位內(nèi)固定可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及跟骨高度、寬度，使跟骨形態(tài)及力線恢復(fù)正常。本組臨床結(jié)果顯示，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療臨床療效良好。

3.1 軟組織問題

跟骨周圍皮下軟組織較薄，為致密結(jié)締組織，移動性能較小，而且局部角質(zhì)層較多，位于肢體末端，血運(yùn)較差。加之傷后骨折出血，局部腫脹明顯，因此術(shù)后局部軟組織并發(fā)癥較常見，處理不善時可導(dǎo)致內(nèi)固定失效，跟骨骨髓炎遷延不愈，造成嚴(yán)重后果。目前大多使用跟骨外側(cè)“L”形切口，術(shù)中軟組織全層切開，減少剝離，克氏針臨時固定作牽引，減少皮緣損害。在此基礎(chǔ)上有報道使用改良切口，術(shù)后軟組織并發(fā)癥少[3]。

3.2 植骨問題

跟骨關(guān)節(jié)面下為松質(zhì)骨，對于是否在整復(fù)后關(guān)節(jié)面下的空腔內(nèi)植骨有較多爭議。有報道認(rèn)為以1枚螺釘在距下關(guān)節(jié)處固定可完全起到支撐作用[4]。有報道認(rèn)為植異體骨后局部容易發(fā)生滲液[5]，常導(dǎo)致局部明顯不良反應(yīng)。

3.3 康復(fù)問題

跟骨骨折不論開放手術(shù)還是閉合復(fù)位治療后，一般認(rèn)為需避免負(fù)重2～3個月，然后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重。尤其閉合復(fù)位治療者需石膏外固定較長時間，而開放手術(shù)者局部軟組織剝離等因素下，跟骨周圍軟組織粘連較重。即使關(guān)節(jié)面復(fù)位較佳者亦需很長時間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療是一個復(fù)雜的工程，其最終目的是恢復(fù)足跟部的承重和行走功能，因此，對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不是簡單的切開固定，需要進(jìn)一步細(xì)致的完善。

[1]周智勇，趙學(xué)琴，王丹，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（10）：796-800.

[2]徐金武，劉軍龍，楊廷克，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）：244-246.

[3]李嗣生，孫軍，潘承波，等.改良擴(kuò)大跟外側(cè)L形人路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（11）：1016-1019.

[4]閔祥輝，王煜，曲閩，等.伴有跟骨前部粉碎的跟骨骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）;793-794.

[5]竇慶，寅韓，同坤鐘，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（12）：899-900.