陳曉紅

（上海市浦東新區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海200126）

隨著輔助生育技術(shù)的進步及廣泛開展，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年上升，而雙胎出生體重差異越大，圍產(chǎn)兒死亡率及不良結(jié)局的比例也越高。現(xiàn)通過對雙胎體重的不同差異組間圍產(chǎn)兒的結(jié)局、母體并發(fā)癥的比較，探討如何盡早發(fā)現(xiàn)及處理雙胎發(fā)育不一致，以改善胎兒及新生兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月在筆者所在醫(yī)院分娩的雙胎妊娠孕婦共199例，以雙胎胎兒體重差＞20%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將病例分為發(fā)育不一致雙胎組（觀察組）32例，胎兒數(shù)64例，發(fā)育一致組（對照組）167例，胎兒數(shù)334例。觀察組年齡平均（27.56±2.3）歲，孕周（36.51±4.5）周，對照組年齡平均（29.34±4.3）歲，孕周平均（37.12±5.3）周，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雙胎胎兒生長不一致發(fā)生率為16.08%。

1.2 研究方法

復(fù)習(xí)病歷中有關(guān)母親和新生兒記錄，詳細(xì)記錄孕產(chǎn)婦的一般情況（包括年齡、孕產(chǎn)次、受孕方法等）、分娩孕周、分娩方式、孕期并發(fā)癥、新生兒出生體重、Apgar評分及新生兒結(jié)局。記錄并比較兩組分娩前B超檢查胎兒臍血流S/D值、胎兒腹圍差。分娩孕周通過末次月經(jīng)和孕早期B超共同確定。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

雙胎發(fā)育不一致：雙胎出生時體重之差＞20%；雙胎發(fā)育一致：體重之差≤20%。體重差計算公式為（大體重-小體重）/大體重×100%。小于孕齡兒（SGA）為估計胎兒體重小于相應(yīng)孕周的第10百分位或小于相應(yīng)孕周估計體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差。孕期并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考婦產(chǎn)科學(xué)教材第6版。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

資料采用t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩前1周內(nèi)B超檢查結(jié)果

觀察組除去4例未進行正規(guī)產(chǎn)檢者，28例產(chǎn)婦中胎兒臍動脈S/D比值差＞0.4者為19例，占67.85%；胎兒腹圍差＞20mm者為23例，占82.14%。對照組除5例產(chǎn)婦未正規(guī)產(chǎn)檢，162例產(chǎn)婦中胎兒臍動脈S/D比值差＞0.4者為61例，占37.65%，胎兒腹圍差＞20mm者29例，占17.68%。兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

研究組妊娠期高血壓疾病、雙胎輸血綜合征的發(fā)生率明顯高于對照組，兩者相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。妊娠期貧血、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征（ICP）、妊娠期糖尿病在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組母體并發(fā)癥比較

2.3 兩組孕婦分娩方式的比較

研究組剖宮產(chǎn)28例，占研究組總數(shù)的87.50%（28/32）。對照組剖宮產(chǎn)159例，占對照組總數(shù)的95.2%（159/167），兩組相比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組陰道助產(chǎn)和臀助產(chǎn)差異無顯著性（P＞0.05）。

2.4 兩組中圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

觀察組分娩小于胎齡兒（SGA）30例，占46.87%（30/64），觀察組新生兒平均體重（2370±546）g，對照組（2536±387）g，觀察組明顯低于對照組，兩者相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組圍產(chǎn)兒死亡率、新生兒畸形率均明顯高于對照組，差異有顯著性（P＜0.01）。新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒進入NICU比率在觀察組中均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

2.5 兩組孕婦受孕方式比較

觀察組自然受孕者30例，人工受孕者2例；對照組自然受孕者144例，人工受孕者23例。兩組受孕方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 雙胎胎兒生長不一致的原因

（1）胎兒先天畸形：雙胎可發(fā)生各種先天畸形，如無腦兒、神經(jīng)管缺陷、腦積水、小腦畸形等，造成畸形主要原因是遺傳因素，另外還有機械因素，如局部壓迫造成胎兒局部畸形。不僅畸形胎兒本身的預(yù)后不良，而且由于一胎畸形并發(fā)羊水過多、胎盤早剝、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等也影響另一胎預(yù)后，本文觀察組胎兒畸形5例（7.81%），遠(yuǎn)高于對照組。（2）血液動力學(xué)不平衡：大約2/3的單卵雙胎共用一個單絨毛膜胎盤，胎盤對胎兒的血供是不均等的，單卵雙胎胎盤間往往有血液循環(huán)相同，單個的、底部的動靜脈吻合，由于血液只向一個方向流，產(chǎn)生了明顯的血液動力學(xué)失衡，導(dǎo)致雙胎輸血綜合征（TTTS），兩胎兒間出現(xiàn)明顯生長不一致。發(fā)育不一致性雙胎合并雙胎輸血綜合征者，圍產(chǎn)兒死亡率和合并癥發(fā)生率高，雙胎輸血綜合征是導(dǎo)致發(fā)育不一致性雙胎高死亡率和發(fā)病率的主要危險因素。本文觀察組TTTS 4例，明顯高于對照組（P＜0.01）。（3）胎盤供血不足：雙胎胎盤面積大，位于子宮下段的胎盤供血相對不足，不利于營養(yǎng)物質(zhì)交換。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，無論是雙絨毛膜還是單絨毛膜雙胎，不一致生長的小胎兒的胎盤重量小，大小胎盤分別孕育大小胎兒，造成胎兒發(fā)育不平衡。（4）母體并發(fā)癥與雙胎生長不一致的相關(guān)性：雙胎妊娠是高危妊娠，妊娠并發(fā)癥明顯增加，有研究顯示，妊娠期高血壓疾病與雙胎體重不均一性存在相關(guān)性，因其病理基礎(chǔ)為全身小動脈痙攣，子宮胎盤血流量明顯減少，可通過臍動脈S/D值增高所表現(xiàn)。子宮-胎盤血流量減少及血流阻力增高，氧和營養(yǎng)物質(zhì)交換不足，可導(dǎo)致胎兒生長不均衡，嚴(yán)重時雙胎均可發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長受限。本文觀察組32例孕婦患有妊娠期高血壓7例，占21.87%，其中子癇前期（重度）6例，與對照組相比有明顯差異。

3.2 雙胎胎兒體重不均一性與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系

據(jù)報道雙胎胎兒體重不一致時，較大的胎兒通常是適于胎齡兒（AGA），較小胎兒最終發(fā)展為生長受限[1]。在同性別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體重差異的增加而明顯增加，新生兒SGA、呼吸窘迫、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸炎及新生兒重癥監(jiān)護病房NICU入院率隨著出生體重差異的增加而明顯增加[2]。嚴(yán)重的雙胎發(fā)育不一致可導(dǎo)致一胎死亡，若一胎死亡發(fā)生在妊娠中晚期，且為單絨毛膜雙胎，可使存活兒多臟器受損。本文顯示，發(fā)育不一致雙胎組圍產(chǎn)兒死亡率、SGA、新生兒高膽紅素血癥、新生兒RDS、新生兒進入NICU比率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 發(fā)育不一致性雙胎妊娠的處理

由于發(fā)育不一致性雙胎預(yù)后相對較差，因此密切監(jiān)護雙胎發(fā)育，早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育不一致性尤為重要。對懷疑或診斷為發(fā)育不一致性雙胎孕婦，在加強監(jiān)護的同時，要特別注意并發(fā)癥的發(fā)生，并給予相應(yīng)的處理。妊娠中后期通過監(jiān)測雙胎發(fā)育和血流情況，能及時發(fā)現(xiàn)雙胎發(fā)育的不一致性，診斷先天畸形，判斷胎兒安危，并在超聲介導(dǎo)下進行相應(yīng)治療。雙胎輸血綜合征的治療可通過系列羊膜腔穿刺、激光阻斷胎盤血管和選擇性減胎術(shù)。對估計胎兒體重不均一的孕婦，在積極治療合并癥的同時，給予吸氧，能量補液、使用低分子肝素可以有效解決胎盤的高凝狀態(tài)，降低血液黏度和血管阻力，增加胎盤血流灌注，從而改善胎盤功能，從根本上改善宮內(nèi)微環(huán)境，促進胎兒宮內(nèi)發(fā)育。積極促胎肺成熟治療，可明顯改善胎兒預(yù)后。

3.4 分娩時機的選擇

本資料觀察組有3例雙胎之一胎死宮內(nèi)，1例為孕28周時B超提示1胎兒臍部膨出，家屬放棄治療，孕32周此胎胎死宮內(nèi)，孕34周入院行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中見1活男胎，2510g，羊水已Ⅱ度混濁，另見1死女胎，1900g，血性羊水，胎盤數(shù)2只。另1例患者孕期無正規(guī)產(chǎn)檢，孕35周因下腹痛入院，入院時1胎兒已胎死宮內(nèi)，娩1活女胎2235g，羊水Ⅱ度，1死女胎1645g，羊水胎糞，臍帶帆狀附著，且兩胎盤間有大血管交通支，考慮TTTS可能。還有1例孕婦孕36周時因子癇前期重度，B超提示1胎臍血流異常增高入院，此時胎兒已處于相當(dāng)危險境地，但因考慮此胎兒較小，故予保守治療，入院后4d，該胎兒胎死宮內(nèi)，造成嚴(yán)重后果。后行剖宮產(chǎn)娩出二女嬰，活胎2580g，羊水清，死胎1580g，羊水胎糞。雙胎孕婦因?qū)m內(nèi)有兩胎兒，故胎動計數(shù)往往不能真實反映胎兒宮內(nèi)情況，往往1胎兒胎動已明顯減輕或消失，而產(chǎn)婦仍自覺有胎動，延誤病情。故孕中晚期對于高度懷疑胎兒生長不一致者，應(yīng)加強產(chǎn)前檢查次數(shù)，常規(guī)B超監(jiān)測胎兒臍動脈血流，在胎盤功能不良早期，臍動脈的血流阻力會增加，收縮期/舒張期（S/D）血流比增加，當(dāng)胎盤功能惡化至失代償時，舒張期血流呈返流或斷流，提示胎兒發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險顯著增加，圍產(chǎn)兒病率和死亡率增加[3]。另外可結(jié)合胎兒生物物理評分等，如有異常及時處理，不可盲目延長孕齡，錯失分娩良機。雙胎之一胎兒死亡者，如為單卵雙胎，妊娠已超過34周，存活兒肺已成熟，應(yīng)立即終止妊娠；如孕周未及34周，可在密切監(jiān)護母胎情況下促胎肺成熟，時機成熟即終止妊娠。如為雙卵雙胎，因死胎對存活兒及母親影響相對較小，可維持孕周至36周后終止妊娠。

3.5 產(chǎn)前預(yù)測可改善胎兒預(yù)后

由于發(fā)育不一致性雙胎預(yù)后較差，因此應(yīng)密切監(jiān)護胎兒發(fā)育，早期發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育不一致，積極預(yù)防和治療母體并發(fā)癥。早期B超監(jiān)測妊娠囊數(shù)及胎膜間隔的形狀，胎盤數(shù)目和位置，胎兒性別有利于胎兒生長不一致及TTTS的鑒別。另外據(jù)研究顯示，當(dāng)胎兒產(chǎn)前B超提示胎兒腹圍相差＞20mm，可作為胎兒生長不一致的預(yù)測[2]，本文32例觀察組產(chǎn)前B超提示胎兒腹圍差＞20mm者占82.14%，遠(yuǎn)高于對照組，亦證實此觀點。另外，在本組資料中，觀察組S/D比值差＞0.4者明顯高于對照組（P＜0.05），當(dāng)雙胎間S/D比值差＞0.4，往往合并S/D異常，顯示較小胎兒的胎盤存在高阻抗，胎盤血灌注不足，影響了胎兒的生長發(fā)育，因此，臍動脈S/D比值在雙胎妊娠中預(yù)測胎兒生長不一致有很好的預(yù)測作用。當(dāng)胎兒臍帶動脈血S/D差＞0.4，往往提示雙胎妊娠生長不一致[4]。因此，在雙胎超聲檢查時，均應(yīng)仔細(xì)測量兩胎兒雙頂徑、腹圍。當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙胎之間腹圍、雙頂徑頭圍及股骨長等數(shù)值存在明顯差異時，應(yīng)檢測不同胎兒所屬的臍動脈血流，以早期發(fā)現(xiàn)雙胎間發(fā)育不一致的可能。

[1]段濤，楊慧霞，主譯.高危妊娠[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：474-476.

[2]楊孜.雙胎妊娠生長不一致的診治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科，2009，25（6）：420-423.

[3]張燕，馬潤玫，楊明輝.小于孕齡兒的病因、診斷與干預(yù)[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（12）：710-711.

[4]張珂，賀晶，焦玲潔.臍動脈S/D比值監(jiān)測在雙胎妊娠預(yù)測胎兒發(fā)育的臨床意義[J].中國產(chǎn)前診斷雜志（電子版），2010，2（1）：26-29.