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      夏照帆:我國燒傷醫(yī)學(xué)需要規(guī)范化、統(tǒng)一化發(fā)展

      2011-04-12 01:56:30文圖中國醫(yī)藥科學(xué)王光躍
      中國醫(yī)藥科學(xué) 2011年8期
      關(guān)鍵詞:燒傷科吸入性休克

      文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 王光躍

      隆冬時(shí)節(jié),窗外飄然而落的雪花掛在樹枝上,壅堆在樹干旁,天地間一片潔白。就在這種詩意的天氣里,記者對(duì)面坐著我國著名燒傷外科專家,中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員 (侯任主任委員),第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院全軍燒傷外科研究所所長(zhǎng)夏照帆教授。集軍人、專家、教授、留美學(xué)者等多重身份于一身的夏照帆教授,在開門迎接記者時(shí),其標(biāo)準(zhǔn)的軍姿,標(biāo)準(zhǔn)的軍人敬禮,讓記者有點(diǎn)兒“措手不及”,下意識(shí)的也舉起手要還“軍禮”。夏照帆教授哈哈一笑,說:“你不是軍人,不用還軍禮的!”采訪就在這種輕松愉快的氣氛中展開了……

      燒傷外科中延遲復(fù)蘇的三個(gè)方面

      談到我國燒傷外科現(xiàn)狀,夏照帆教授說:我們屬發(fā)展中國家。目前整個(gè)治療體系、救治體系相對(duì)比較落后。在山區(qū)等偏遠(yuǎn)地區(qū),燒傷病人到達(dá)有救治能力的大醫(yī)院時(shí),很多已經(jīng)發(fā)生休克。燒傷休克與別的休克不一樣,過去將燒傷休克歸于低容量性休克,這是對(duì)的,但它和失血性休克還不一樣。燒傷性休克全身毛細(xì)血管通透性增高,血管里的無形成分漏出血管外,過程相對(duì)比較緩慢,以前臨床上認(rèn)為它可能沒有再灌注損傷的問題。

      夏照帆教授繼續(xù)介紹說,在上世紀(jì)90年代初,我們研究發(fā)現(xiàn),燒傷休克延遲復(fù)蘇也會(huì)發(fā)生再灌注損傷。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中我們研究發(fā)現(xiàn),至少有3個(gè)因素參與燒傷延遲復(fù)蘇造成的再灌注損傷。第一是氧化應(yīng)激,第二是蛋白酶的過度活化,第三是細(xì)胞的鈣超載。但當(dāng)時(shí)很難在臨床上找到針對(duì)這3個(gè)機(jī)制的比較有效的治療方法。為此,我們?cè)诳蒲谢鸬馁Y助下,進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),取得了一些成果。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上,我們可以用一些試劑,比如對(duì)氧化應(yīng)激,我們用SOD(超氧化物歧化酶——記者注),但直到目前還沒有應(yīng)用到臨床;蛋白酶抑制劑當(dāng)時(shí)在臨床上也很難找到。后來,從上世紀(jì)90年代一直到現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn),其機(jī)制還基本是這三塊兒,但治療上有很多新藥出來,有效的手段增加了,治療方法上也有了很大發(fā)展。比如,最重要的針對(duì)蛋白酶的過度活化,我們有了烏司他丁。臨床證明:烏司他丁對(duì)嚴(yán)重?zé)齻?、延遲復(fù)蘇、吸入性損傷是有效的。對(duì)氧化應(yīng)激問題,當(dāng)時(shí)臨床上用維生素C還是非常有效的。在日本的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究,也證明了其有效性,但該項(xiàng)研究也提示,維生素C的應(yīng)用存在劑量相關(guān)性問題,應(yīng)用并不普及;同時(shí)還提示:維生素E也有明顯效果,但維生素E是脂溶性的,用起來困難一些,現(xiàn)在我們還在繼續(xù)研究。根據(jù)最新研究結(jié)果顯示,富氫水(富含氫氣的水——記者注),有一個(gè)抑制氧化應(yīng)激的作用。我們這篇報(bào)道會(huì)在近期的學(xué)術(shù)雜志上刊登出來。

      夏照帆教授繼續(xù)說,關(guān)于鈣離子通道阻斷劑,有的學(xué)者認(rèn)為,燒傷性休克是低容量性休克,而鈣離子通道阻斷劑有擴(kuò)張血管的作用,不敢用。但實(shí)際上擴(kuò)張血管藥并不是絕對(duì)禁忌,比如西京醫(yī)院,他們采用的“冬眠療法”,也是擴(kuò)張血管的。這也證明了在燒傷早期,擴(kuò)張血管并不是絕對(duì)禁忌的。但要特別注意在補(bǔ)充容量的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)張血管;另外,病人平臥位的話不要突然改坐位,因?yàn)檫@樣會(huì)影響到腦部血管的灌流,平臥位的病人影響不是很大。但鈣離子通道阻斷劑現(xiàn)在用起來還是比較謹(jǐn)慎的,而且現(xiàn)在它的種類很多,我們也在進(jìn)一步篩選更適合嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇的種類。 但總的來說,嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇的機(jī)制還基本上是這3個(gè)方面,但臨床治療中隨著治療手段的增加,療效也在顯現(xiàn)。

      關(guān)于燒傷休克的擴(kuò)容問題

      談到燒傷休克的擴(kuò)容問題,夏照帆教授介紹說:燒傷休克的擴(kuò)容方法和藥物,目前已經(jīng)有了很多突破性進(jìn)展。

      接著,夏照帆教授就這些“突破性進(jìn)展”詳細(xì)解釋說,在過去,燒傷休克是第一死亡原因,但擴(kuò)容展開以后,使很多人度過了休克期,降低了死亡率。但進(jìn)一步的臨床研究發(fā)現(xiàn),單純地度過休克期,還不能算休克期的治療成功。因?yàn)楝F(xiàn)在燒傷外科界的研究者,都在努力探討如何讓病人很平穩(wěn)地度過休克期,并且使后續(xù)病程并發(fā)癥降低。

      “燒傷休克的擴(kuò)容有它的有利影響,但也有不利影響。”夏照帆教授說,有利的方面是使有效循環(huán)血量迅速恢復(fù);不利的方面是燒傷休克本身就使血管通透性增加,補(bǔ)的同時(shí)增大了漏出,尤其是如果補(bǔ)的速度控制不好,血壓突然升高,漏出會(huì)更多。其后果,就是發(fā)生組織水腫和間隙綜合征,使休克后期并發(fā)癥的發(fā)生率增多。夏照帆教授強(qiáng)調(diào)說:“尤其是間隙綜合征,嚴(yán)重者會(huì)影響呼吸,威脅生命;影響對(duì)深部組織的灌注,使組織壞死,使胃腸道血管通透性增加、水腫加重,胃腸道并發(fā)癥增加。在燒傷抗休克治療的擴(kuò)充血管容量上,既能輸液少,又能取得好的效果,減少擴(kuò)容帶來的并發(fā)癥。突破性進(jìn)展還要在通透性上‘打主意’,因?yàn)橐贿呡斠贿吢?,很多?huì)漏到組織間隙,擴(kuò)容膠體也有限制。如果改用膠體,血漿的來源困難,白蛋白生物制劑的來源困難,也會(huì)增加感染機(jī)會(huì),而且血漿代用品目前還不能完全替代?!?/p>

      據(jù)記者了解,燒傷休克的擴(kuò)容方法與機(jī)理是夏照帆教授多年的研究方向,并且在國際著名學(xué)術(shù)雜志發(fā)表多篇論文。即便如此,夏照帆教授依然坦陳:“燒傷休克的擴(kuò)容的‘合理度’很難掌握,因?yàn)槊總€(gè)病人的病情千差萬別,不太容易制定具體的方案?!?/p>

      隨后,夏照帆教授詳細(xì)闡釋說:“燒傷休克的擴(kuò)容太低,則不利于腎臟灌流;太高的話,休克期過去后,又會(huì)使并發(fā)癥增加。我們的經(jīng)驗(yàn)是,使病人的尿量控制在每小時(shí)50~70ml之間,這是比較合理的。進(jìn)一步來講,在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)下,維持血壓正常即可,太高肯定不好。比如說一個(gè)病人,血壓平時(shí)在120mmHg,即使血壓維持在110mmHg,甚至是100mmHg,滿足腎臟灌流、全身組織灌流即可,要很平穩(wěn)地讓病人維持下去直至血管通透性恢復(fù),度過休克期。如果一會(huì)兒高,一會(huì)兒低,對(duì)病人的傷害就會(huì)很大。所以如果告訴別人‘就低不就高’,別人便會(huì)很難理解。因此,在實(shí)際操作的時(shí)候,要嚴(yán)密觀察血壓、心輸出量,用動(dòng)脈插管觀察血壓比較好。但就目前而言,不可能每個(gè)病人都能用上這些設(shè)備,尤其是基層醫(yī)院,沒有設(shè)備,只好觀察尿量。另外,臨床上對(duì)于輸液的多少,不同人的腎臟反應(yīng)不一樣;年紀(jì)大的,腎動(dòng)脈硬化的和年齡小的對(duì)輸液的反應(yīng),表現(xiàn)的尿量也不一樣,因此,在這個(gè)指標(biāo)上,就會(huì)有很大的區(qū)別。所以,我們認(rèn)為:大面積燒傷還是放一個(gè)動(dòng)脈插管,并且連續(xù)、嚴(yán)密地觀察血壓比較好……”

      我國大面積燒傷治療水平領(lǐng)先國外

      談到燒傷早期結(jié)痂和消痂的手術(shù)時(shí)機(jī)問題,夏照帆介紹說:“燒傷患者第一次手術(shù)什么時(shí)候做,每個(gè)單位、每個(gè)醫(yī)生都有自己的體會(huì)。我的體會(huì)是:很多病人在休克期(一般認(rèn)為頭3天——記者注)可以做,但要液體復(fù)蘇至血壓平穩(wěn)、應(yīng)激狀態(tài)緩解一些的時(shí)候,才可以考慮手術(shù)。其實(shí)我們手術(shù)一般在燒傷后48小時(shí)左右,如果一定強(qiáng)調(diào)在燒傷發(fā)生后24小時(shí)以內(nèi)做手術(shù),病人出事兒的幾率就有可能明顯增大?!?/p>

      談及國內(nèi)大面積燒傷的醫(yī)療水平,夏照帆說:“國內(nèi)大面積燒傷病人的救治成功率在國際上一直是處于領(lǐng)先地位的。在國外,大面積燒傷被視為絕癥,尤其是燒傷面積達(dá)到70%以上,就不能救治了,因?yàn)閲庹J(rèn)為大面積燒傷的患者,救治以后生活質(zhì)量會(huì)很低,并且救治的過程花費(fèi)時(shí)間太長(zhǎng)。而我們國內(nèi)救治效率高的原因并不是因?yàn)閮x器有多先進(jìn),而是我們的醫(yī)務(wù)人員有救治患者的決心,舍得花精力和時(shí)間。我們會(huì)24小時(shí)守候在病人身邊。而且,比如植皮、自體和異體混合植皮等很多理念,都是我們國家提出來的?!?/p>

      談到這里,夏照帆教授話鋒一轉(zhuǎn)說:“不過,最近在和國外同仁交流時(shí)了解到,國外已經(jīng)否認(rèn)了‘燒傷達(dá)70%以上不救治’的說法,而是能救還是會(huì)救的,但如果病人或家屬要求放棄,則可以考慮放棄。”

      關(guān)于國內(nèi)燒傷治療方面的發(fā)展趨勢(shì),夏照帆繼續(xù)介紹說:“近年來,國內(nèi)外燒傷治療的發(fā)展有以下趨勢(shì)。一是創(chuàng)面的處理向微創(chuàng)化、高效化發(fā)展。以前是‘拆東墻補(bǔ)西墻’,現(xiàn)在對(duì)供皮區(qū)要求低了,損傷小了,而且趨于高效化——以前植皮是一片一片人工做,現(xiàn)在是機(jī)械化手術(shù),速度快,皮貼的也整齊。二是現(xiàn)在對(duì)大面積燒傷的全身處理也有突破。以前就是容量、水電解質(zhì)平衡,營養(yǎng)支持,現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這些還不夠。因?yàn)榇竺娣e燒傷引起過度的炎癥反應(yīng),引起超高代謝,使身體處于對(duì)細(xì)菌的易感狀態(tài)。所以現(xiàn)在業(yè)內(nèi)針對(duì)過度炎癥反應(yīng)有以下主張:對(duì)細(xì)胞的能量代謝予以支持;肝臟功能予以保護(hù),肝臟對(duì)其他臟器的過度炎癥有調(diào)節(jié)左右,肝臟功能損傷,其他臟器功能衰竭的幾率增加;蛋白酶抑制劑烏司他丁來抑制過度炎癥反應(yīng),另外還應(yīng)用中藥和血液濾過等給予輔助治療;免疫調(diào)理則使用胸腺肽、免疫球蛋白。免疫球蛋白用大劑量沖擊療法,連用3天。這些新舉措使我們的救治成功率不斷提高。打個(gè)比方說,現(xiàn)在對(duì)于燒傷面積90%以上、深度燒傷70%以上的病人,如果美國3個(gè)病人中能救活1個(gè)的話,那么我國3個(gè)能救活兩個(gè)?!?/p>

      吸入性損傷及燒傷科的相關(guān)培訓(xùn)亟待重視

      一般情況下,對(duì)于大多數(shù)燒傷病人的初診,往往都是在燒傷??漆t(yī)院。導(dǎo)致燒傷病人延遲復(fù)蘇,引起嚴(yán)重并發(fā)癥的問題。針對(duì)這種情況,夏照帆教授說:“我們現(xiàn)在已經(jīng)開始呼吁關(guān)注這一問題,而且包括一些政府機(jī)關(guān)已經(jīng)開始意識(shí)到了燒傷科的重要性。前段時(shí)間我到無錫去,連無錫市的副市長(zhǎng)都很重視燒傷科。上?!?1.15’特大火災(zāi)發(fā)生后,上海市政府也表現(xiàn)出對(duì)燒傷專業(yè)高度的關(guān)注與重視。比如吸入性損傷,這次事故中發(fā)現(xiàn)有吸入性損傷的患者以后,就把這些病人轉(zhuǎn)到了我們醫(yī)院 (即第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院——記者注)和瑞金醫(yī)院,有效提高了救治成功率。但有的其他科醫(yī)生卻沒有吸入性損傷這個(gè)概念,看病人來了以后能說話、能喘氣,而且外觀也沒有燒傷,就沒有給予足夠的重視,特別是一些病人還補(bǔ)充液體,補(bǔ)液很快就會(huì)水腫的!第一關(guān)如果過不了,喉頭窒息,就要切開氣管,在這種情況下,有的病人可能就過不去了?!?/p>

      談到這里,夏照帆教授嘆息了一聲,接著說:“對(duì)于以上這些情況,燒傷科醫(yī)生都是很清楚的??!吸入性損傷患者在窒息過了以后,后面還有氣道損傷,氣道粘膜壞死出血等情況接著出現(xiàn)。這些問題處理不好,病人就可能因?yàn)閴乃澜M織或出血易堵窒息,再往后就會(huì)發(fā)生氣道堵塞,如果出一點(diǎn)小問題就可能沒命。但在‘11.15’事故中,上海市政府還是思路很清晰地集中到燒傷科去處理的。燒傷科醫(yī)生對(duì)吸入性損傷的治療,自然是比較有經(jīng)驗(yàn)的,所以,這些傷者就得到了很及時(shí)、到位的治療。所以說我們現(xiàn)在必須呼吁:在將來,至少是外科醫(yī)生要經(jīng)過必要的燒傷科輪訓(xùn)。我們希望外科醫(yī)生或者是一些全科醫(yī)生都能來燒傷科,對(duì)燒傷科的常規(guī)知識(shí),作一些了解?!?/p>

      說到基層醫(yī)生,夏照帆教授認(rèn)為:“現(xiàn)在很多社區(qū)醫(yī)生對(duì)燒傷病人連藥都換不了。很多病人問題本來不大,卻要專門跑到相距較遠(yuǎn)的大醫(yī)院燒傷科去進(jìn)行創(chuàng)面處理。有些是比較復(fù)雜的問題,但有些創(chuàng)面只是通過一般處理就可以了。還有,現(xiàn)在有很多小或者輕的傷口的病人、尤其是老年病人,出來一趟也不容易,打車到醫(yī)院來就是掛號(hào)換藥。如果每天都需要來的話,像這樣的問題社區(qū)醫(yī)院能處理的話,對(duì)病人以及減輕大醫(yī)院的壓力都是非常有利的。而且現(xiàn)在火災(zāi)多發(fā),家庭燙傷也很普遍。這樣就希望政府部門及衛(wèi)生部門都要認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),最好能出臺(tái)一個(gè)制度規(guī)定下來。一些小的燒傷、燙傷問題,讓社區(qū)醫(yī)院去處理的話,對(duì)病人及減輕大醫(yī)院燒傷科的壓力,都是非常有效的……”

      在談到年輕醫(yī)生的培養(yǎng)“瓶頸”與解決方法時(shí),夏照帆教授說:“燒傷科醫(yī)生的知識(shí)面要寬,要會(huì)外科手術(shù),清創(chuàng)、消痂、植皮等;也要會(huì)休克復(fù)蘇,會(huì)吸入性損傷的早期判斷、中毒處理,會(huì)抗感染,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)支持,后期疤痕處理,心理問題處理等,需要系統(tǒng)的長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)。燒傷科醫(yī)生在普外、骨科、整形科等科都要輪科,因?yàn)楹芏酂齻∪顺3:喜⒂衅渌频募膊?,病人來了就要能處理。比如整形,以前是傷口完全愈合了,產(chǎn)生畸形以后再整形;現(xiàn)在燒傷科把很多治療措施都提前了,在早期處理創(chuàng)面的時(shí)候就有可能進(jìn)行整形處理,其他畸形再慢慢處理,這就要求年輕的燒傷外科醫(yī)生的外科基礎(chǔ)知識(shí)要扎實(shí)。因此年輕醫(yī)生要樹立吃苦耐勞的觀念,技術(shù)上要全面?!?/p>

      更好地治療病人,將是我繼任以后的主要工作

      夏照帆教授不僅是一位有諸多專業(yè)科研成就的專家,還即將擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì)的主任委員。對(duì)于任期內(nèi)的工作,夏照帆教授介紹說:學(xué)會(huì)工作要有延續(xù)性,首先要把正在做的工作繼續(xù)和完善起來,并在此基礎(chǔ)上開展新的工作。我希望把燒傷救治的理念統(tǒng)一化、規(guī)范化,這樣就能更廣泛地指導(dǎo)全國的基層醫(yī)生。學(xué)會(huì)畢竟要在學(xué)術(shù)方面考慮很多。比如對(duì)于大面積燒傷病人治療觀點(diǎn)上的統(tǒng)一,就是很重要的。學(xué)術(shù)觀點(diǎn)能夠達(dá)到一個(gè)統(tǒng)一的觀念,大家能夠按著這個(gè)觀念來做是最好的,也是最有利于患者的。當(dāng)然這個(gè)觀念是要有一個(gè)行政基礎(chǔ)的,這個(gè)行政基礎(chǔ)需要做大量的工作。以行政醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)把燒傷救治工作達(dá)到統(tǒng)一,進(jìn)一步的規(guī)范將能夠更廣泛地指導(dǎo)全國的工作。其次是進(jìn)一步加強(qiáng)與國際間的聯(lián)系及其他學(xué)科的交流合作。多學(xué)科的合作對(duì)病人的救助是有好處的。還要開一些學(xué)術(shù)會(huì)議,并與其他學(xué)科一起探討,更好、更有效地對(duì)治療病人,將是我繼任以后的主要工作。

      據(jù)記者了解,夏照帆教授不僅臨床診斷果敢、醫(yī)術(shù)高明,而且她在科研領(lǐng)域的貢獻(xiàn)亦令國際燒傷外科界刮目相看。30多年來,她像一個(gè)身穿橄欖綠的天使一樣,忙碌在燒傷科病人的身邊。同時(shí),夏照帆教授還一直堅(jiān)持以育人為本,活躍在教學(xué)一線30載,在為軍隊(duì)培養(yǎng)年輕的后備人才方面作出了卓越的貢獻(xiàn)。

      記者這次有幸走近夏照帆教授,近距離地感受她對(duì)工作兢兢業(yè)業(yè),待人和藹可親的風(fēng)采,真切地感悟到,她更是每一位醫(yī)學(xué)工作者的榜樣!

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