賈美玲

（大同市第五人民醫(yī)院保健三科，山西大同 037006）

論肺癌晚期氣管切開術(shù)的護理

賈美玲

（大同市第五人民醫(yī)院保健三科，山西大同 037006）

目的 探討肺癌晚期氣管切開術(shù)的護理經(jīng)驗。方法 對肺癌晚期患者術(shù)后進行心理護理、飲食護理、傷口及氣管的護理、病情觀察、氣管套管護理等多個環(huán)節(jié)的綜合護理，觀察護理效果。結(jié)果 患者通過手術(shù)治療和護理干預(yù)，取得良好效果。結(jié)論 做好心理護理、病情觀察，加強術(shù)后綜合護理是肺癌晚期氣管切開術(shù)后康復(fù)的重要措施。

氣管疾??；氣管切開術(shù)；肺癌

氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。肺癌術(shù)后創(chuàng)傷較大，有的患者或無力咳嗽，或由于創(chuàng)口疼痛不愿咳嗽，或術(shù)前預(yù)備不充分，呼吸道痰液較多，黏稠不易排出，發(fā)生呼吸道堵塞現(xiàn)象，常需氣管切開。肺癌晚期重度呼吸衰竭病人最有效的措施就是實施氣管切開術(shù)，在臨床上應(yīng)用較廣泛。氣管切開常見的并發(fā)癥有感染、脫管、出血、皮下氣腫、氣管壁潰瘍及穿孔等。作為有創(chuàng)傷的呼吸道，在護理上難度相對大一些，其并發(fā)癥發(fā)生率可高達6％～66％，其中感染最多見。準確及時的護理措施可有效降低其并發(fā)癥的發(fā)生，護理質(zhì)量的高低和措施是否到位，對并發(fā)癥的防治至關(guān)重要，也是挽救患者生命的關(guān)鍵［1-3］。以前，一些家屬為了減少護理費用，都是采用護士和家屬共同護理，不用特護，往往或多或少都有并發(fā)癥發(fā)生，治療達不到效果，延長了住院時間，降低了生存質(zhì)量。

2009年，大同市第五人民醫(yī)院收治了一例肺癌晚期重度呼吸衰竭氣管切開的患者，全部采用專業(yè)人員特護，嚴格按護理程序護理，通過半年的精心護理，患者無并發(fā)癥發(fā)生。

1 病例介紹

患者，男，65歲，因肺癌于200905月由急診科轉(zhuǎn)入我科。入院血壓90/60mmHg，脈搏細弱、口唇及顏面紫紺，血氧飽和度70％～75％，二氧化碳分壓44，聽診雙肺布滿痰鳴音，患者呼吸困難、氣短，立即給予口腔、鼻腔吸痰，因痰液位置較深且黏稠，清理呼吸道無效，立即請耳鼻候科會診，行氣管切開術(shù)（置入金屬氣管套管）癥狀緩解。家屬高度重視要求特護，全院抽調(diào)了有經(jīng)驗的10名護士輪流特護。

2 護理程序

2.1 術(shù)前準備

手術(shù)所需器械包括：①切皮刀和氣管切開彎刀片；②甲狀腺拉鉤；③氣管撐開器；④氣管套管；⑤吸引器和吸引管。氣管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、內(nèi)管和管芯三部分組成。套管彎度與1/4圓周的弧度相同，套管內(nèi)外配合好，插入拔出靈活。根據(jù)患者年齡選擇不同內(nèi)徑的套管，該患者選用10mm規(guī)格。還需要準備好氧氣、吸引器、麻醉插管或支氣管鏡，以及搶救藥物。

2.2 術(shù)中護理

①一般都選用仰臥位，頭部由一助手扶住，使頭頸部保持在正中位，肩下用一小枕墊高，頭后仰，使氣管向前突起，易于暴露、分離和切開，但后仰也不可過分，以免增加呼吸困難。②注意呼吸情況，鼻插管給氧，保持呼吸平穩(wěn)，利于手術(shù)進行。③兩側(cè)拉鉤牽引力相等，避免偏向一側(cè)，使氣管保持于正中位。④隨時用吸引器吸除血液，保持手術(shù)野清晰，

2.3 病室環(huán)境

以溫度18～20℃，濕度60％～70％為宜。使用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器，此裝置可減少空氣中帶菌顆粒。將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)。每天先清潔地面，濕式拖地2次，然后進行紫外線消毒，每日兩次；限制探視人數(shù)；進入病房的所有人員都更換1次性隔離衣，穿一次性鞋套，戴口罩，用皮膚消毒液噴手，防止空氣污染，杜絕呼吸道病菌的傳播；嚴格病室管理，控制人員流動。

2.4 術(shù)后臥位

為了減輕氣管下端壓迫及氣管內(nèi)壁的損傷，并防止胃內(nèi)容物返流引起吸入性肺炎，氣管切開術(shù)病人應(yīng)取平臥位或半臥位，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。平臥位時頭部稍稍抬高，每2h翻身1次，翻身時使頭、頸、軀干處于同一軸線，避免氣管套管或氣囊對氣管壁的摩擦、壓迫、損傷，翻身后拍背，自下而上，手空心拍背，涂爽身粉，按摩受壓局部，保持床單、衣服干燥無皺褶。

2.5 氣管切口換藥

氣管一經(jīng)切開，傷口滲血及分泌物增多，要隨時保持切口干燥、清潔，隨著分泌物減少，可每8h更換敷料1次。用茂康復(fù)合碘皮膚消毒液進行消毒，管口覆蓋1～2層濕敷料，內(nèi)套管應(yīng)堅持每6h更換清潔消毒。由于分泌物的刺激，術(shù)后傷口易受感染，因此，術(shù)后除每日清洗并更換氣管筒紗布墊外，亦適量使用抗生素，以便防止感染。因不利于創(chuàng)口愈合，盡量少用激素類藥物。

2.6 吸痰

鼓勵患者深呼吸后，用雙手捂住切口，用力咳嗽。幫助患者翻身叩背，以利痰液咳出或吸出。吸痰時應(yīng)保持氣道通暢，嚴格無菌操作防止感染，做到少吸痰吸盡痰。該患者咳嗽無力，痰液黏稠不易咳出，每隔0.5h用聽診器聽痰鳴音位置，做到心中有數(shù)，吸痰時協(xié)助患者采取坐位或半臥位。吸痰前后要充分吸氧，以免造成機體缺氧。選擇不超過氣管內(nèi)套管截面積1/2的吸痰管，吸痰前后用鹽水要嚴格分清口腔、鼻腔、氣管，以免造成不必要的感染。吸痰時注重?zé)o菌操作，先經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰，再經(jīng)口腔吸痰，插管動作要輕柔，邊吸邊稍微旋轉(zhuǎn)向上提，切勿上下往返抽動，反復(fù)吸痰時應(yīng)間隔3～5min，每次不超過15min，壓力33.2～53.2kPa，一根吸痰管只用1次。插管時避免損傷黏膜，打開負壓，同時將吸痰管輕柔、迅速、邊捻轉(zhuǎn)邊上提吸盡痰液，注意觀察患者的表情、面色、心率，如有發(fā)紺，立即停止并吸氧，緩解后再吸，堅持每周做1次痰培養(yǎng)，檢測有無感染［4-6］。

2.7 氣道濕化

2.7.1 濕化方法

選擇間斷濕化和持續(xù)濕化相結(jié)合的方法。氣管切開后，呼吸道對氣管的過濾加濕及濕化作用明顯降低，吸入干燥氣體會使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致缺氧，使肺順應(yīng)性下降。很多實驗證明，肺部感染隨著氣體濕化程度的降低而升高。以輸液的方式將濕化液通過延長管緩慢滴入氣管內(nèi)，8～10mL/h。每天不超過200mL，使氣道始終處于濕化狀態(tài)，濕化液每日更換。

2.7.2 濕化液的選擇

為了防止藥物耐藥性產(chǎn)生，濕化液選用兩種濕化液交替使用。

1）1.25％碳酸氫鈉因其為弱堿性，具有皂化功能，局部形成弱堿環(huán)境，可使痰痂軟化，痰液變稀薄。

2）無菌蒸餾水蒸餾水稀釋痰液的作用較強，可用于分泌物稠厚、量多，需要積極排痰的病人。蒸餾水系低滲液體，有通透細胞膜進入細胞內(nèi)的特點，既可用于濕化氣道，又可稀釋黏稠痰液，但用量過多可使氣道黏膜水腫，阻力增加，每日應(yīng)小于200mL。

2.8 霧化吸入

每隔4h噴霧1次，時間10～15min，用0.9％NS 100mL，α-糜蛋白酶5mg，慶大霉素8萬u配制。霧化的微細顆?？蛇_細支氣管及肺泡，有消炎解痙、稀釋痰液、活躍纖毛運動的作用，使痰液容易咳出。

2.9 加強口腔和尿道護理

口腔分泌物進入下呼吸道是引起肺部感染的重要因素。用新復(fù)康漱口液，每日早晚各擦1次口腔，減少上呼吸道的病菌。每日清洗外陰2次，擦干后滴眼藥水，為了防止藥物產(chǎn)生耐藥性，用潤舒眼藥水和左氧氟沙星眼藥水交替使用，每次2～3滴，早晚各1次。

2.10 保持下呼吸道通暢

術(shù)后再度出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)考慮下呼吸道堵塞的可能，多因分泌物過多、過稠不易咳出或由于過分干燥，使分泌物在氣管內(nèi)結(jié)成痂皮而導(dǎo)致堵塞。應(yīng)及時吸出，必要時可經(jīng)支氣管鏡鉗取痂皮。此外室內(nèi)空氣應(yīng)保持一定濕度，約合濕度70％。亦可經(jīng)常滴用少許抗生素溶液，如0.5％新霉素液等，使分泌物變稀而易咳出。

2.11 氣管套管護理

氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。應(yīng)有專人護理，及時清理分泌物，內(nèi)套管應(yīng)定時清洗以防分泌物堵塞。清洗的次數(shù)應(yīng)視分泌物的多少而定。如分泌物過多、過黏，而又未及時清理，可使管腔堵塞，導(dǎo)致呼吸困難，甚至危及生命。當(dāng)病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮一下種原因，并針對原因，及時處理：①內(nèi)套管阻塞，迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞，滴入抗生素藥物，吸入管內(nèi)深處痰液，必要時換管。③外套管脫出，立即將原套管再度插入氣管內(nèi)。保持套管內(nèi)管通暢，一般每隔4～6h清洗內(nèi)套管1次；分泌物過多時，甚至間隔半小時清洗1次。清洗時應(yīng)用流動水沖洗，然后用飽和碳酸氫鈉擦洗去附于其上的痰液，再用清水沖洗，并煮沸消毒，用前檢查管內(nèi)是否通暢。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。

2.12 拔管護理

患者在病情穩(wěn)定，全身情況好轉(zhuǎn)后，咳嗽有力，能自行排痰，即可考慮拔管。拔管前先行堵管實驗，一般第1d塞住1/3，第2d塞住1/2，第3d全堵塞，如堵24～48h后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。

2.13 心理護理

良好的護患關(guān)系是采取及時有效的心理護理的前提。護士應(yīng)以親切和藹的語言進行安慰鼓勵，幫助患者緩解疼痛，鼓勵患者從心理上戰(zhàn)勝疾病，消除恐懼，這樣才能積極配合治療，緩解癥狀，提高生存質(zhì)量，患者經(jīng)氣管切開手術(shù)后不能發(fā)聲，可采用書面交談方式或動作表示，根據(jù)患者的不同職業(yè)、性格、文化素質(zhì)等，給予針對性的心理護理，預(yù)防患者因脾氣急躁而自己將套管拔出，必要時可設(shè)法固定雙手。尊重、關(guān)懷、照顧患者，治療和護理時動作要輕柔，并有計劃地安排來訪者陪伴，解除其心理負擔(dān)，保持情緒穩(wěn)定，心情愉快［7-8］。

3 結(jié)論

氣管切開術(shù)作為有創(chuàng)呼吸道，護理難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，沒有全面的護理經(jīng)驗及科學(xué)的護理措施，很難避免并發(fā)癥的發(fā)生。其中家屬的重視程度及配合態(tài)度、護理質(zhì)量的高低，措施到位程度，直接影響病人的治療效果及生存質(zhì)量。我們要不斷積累經(jīng)驗，學(xué)習(xí)新理論、新知識，更新舊觀念，掌握最前沿的護理信息，促進患者早日康復(fù)。

［1］李清明，彭培宏.氣管切開手術(shù)適應(yīng)證的變化和發(fā)展［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2004，18（3）：170-172.

［2］張文福.醫(yī)學(xué)消毒學(xué)［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2002.

［3］郭曉霞.昏迷病人氣管切開后預(yù)防呼吸道感染的護理［J］.全科護理，2008，6（10）：2577-2578.

［4］楊愛民.機械通氣病人的管理及護理進展［J］.護理研究，2006，20（8）：1980-1982.

［5］王敏麗.機械通氣患者呼吸道分泌物的清除［J］.實用護理雜志，2000，16（1）：23.

［6］劉世利.微量注射泵在氣管切開手術(shù)后護理中的應(yīng)用［J］.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2005，2（15）：96-97.

［7］蔡桂蘭.氣管切開術(shù)后氣道管理現(xiàn)狀［J］.護理研究，2009，23（3）：659-660.

［8］馬建梅.氣管切開術(shù)后的護理現(xiàn)狀和進展［J］.工企醫(yī)刊，2010，23（2）：75-76.

〔編輯 楊德兵〕

A Discussion on the Nursing after the Traceotomy for Patients with Adanced Lung Cancer

JIA Mei-ling
（No.3 Section of Health Care，F(xiàn)ifth Hospital of Datong，Datong Shanxi，037003）

Objective To discuss the nursing for patients with advanced lung cancer after traceotomy.Methods Comprehensive nursing including mental，diet，wound and trachea care，and observations etc.are also conducted after the surgery.Results Patients get better after the surgery conbined with careful nursing methods.Conclusions It is important for the patients with advanced lung cancer to have mental nursing，obeservations，and other nursing methods after the traceotomy.

trachea disease；traceotomy；lung cancer

R773.73

A

1674-0874（2011）02-0048-03

2011-01-16

賈美玲（1970-），女，大同左云人，主管護師，研究方向：護理學(xué)。