鄒路遙 林國(guó)志

( 泰山醫(yī)學(xué)院 271000 )

卵巢惡性腫瘤嚴(yán)重威脅著廣大婦女的生命。在美國(guó)，卵巢癌是第二常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，2009年新發(fā)卵巢癌21500例，死亡14600例[1]。國(guó)內(nèi)資料有關(guān)卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率，低于宮頸癌和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，居于第三位，而死亡率位居?jì)D科惡性腫瘤之首[2]。由于卵巢癌早期難有明顯的癥狀，容易被忽略或認(rèn)為是其他疾病而耽誤治療，以往癌癥治療的目標(biāo)僅僅是提高治愈率，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。近些年來(lái)隨著早期篩查，早期規(guī)范化治療，卵巢癌病人生活質(zhì)量正漸漸受到重視。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)和美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)指出癌癥治療的目標(biāo)應(yīng)該是延長(zhǎng)病人的生存期和提高生存質(zhì)量[1]?，F(xiàn)代腫瘤學(xué)已達(dá)成共識(shí)：癌癥患者的生存質(zhì)量比生存率或病死率更能準(zhǔn)確反映患者的治療效果和康復(fù)狀況。

1 生活質(zhì)量的定義及評(píng)價(jià)方法

1.1定義 生活質(zhì)量(QOL)是個(gè)體在社會(huì)生活和日常生活中的機(jī)能能力和主觀(guān)

感受，是一個(gè)綜合概念，包括生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理內(nèi)容。世界衛(wèi)生組織將生存質(zhì)量(QOL)定義為：不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體與他們的生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情相關(guān)生活狀態(tài)的體驗(yàn)包括身體功能、心理狀況、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境、宗教信仰和精神寄托等方面[3]。生活質(zhì)量是一個(gè)涵蓋多層次的動(dòng)態(tài)概念,它的研究正漸受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)者的關(guān)注。

1.2生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法 生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法很多,因量表便于操作和重復(fù)性,將抽象的問(wèn)題變成數(shù)字化,且便于統(tǒng)計(jì)和交流,因而量表成為評(píng)價(jià)癌癥患者生存質(zhì)量的常用方法,應(yīng)用于卵巢癌患者QOL評(píng)價(jià)的最常見(jiàn)的兩種普適性量表是SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表和美國(guó)研制的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)量表FACT(functional assessment of cancer therapy)。FACT是由一個(gè)測(cè)量癌癥患者生活質(zhì)量(QOL)共性部分的一般量表，也稱(chēng)共性模塊FACT-G以及一些特定癌癥的特異條目構(gòu)成的量表群。如 FACT-O就是由 FACT-G和 l2個(gè)針對(duì)卵巢癌的特異條目構(gòu)成，此表專(zhuān)門(mén)用于卵巢癌患者QOL評(píng)估[4]，此表已經(jīng)在世界范圍內(nèi)使用，信用度、效度、反應(yīng)度均很好。EORTC QLL-ov28量表主要應(yīng)用于卵巢癌患者 QOLRTC-QLQ-c30核心量表的一個(gè)分支,是QLQ-c30核心量表的良好補(bǔ)充。

2 卵巢癌患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀

卵巢癌患者由于缺乏早期明顯癥狀，大部分診斷時(shí)已屬晚期。患者一般采用手術(shù)，放療，化療，支持療法，但患者的生活質(zhì)量還存在著如下一些主要問(wèn)題：

2.1生理方面 卵巢癌通過(guò)手術(shù)、放療、化療及支持療法，使患者生存率得以一定程度的提高，但往往會(huì)嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，給病人造成難言的苦痛。性功能損傷是卵巢癌患者常見(jiàn)的問(wèn)題，對(duì)女性生理功能引起不可逆的影響。據(jù)M.D. Anderson 等[5]報(bào)道，調(diào)查的232例卵巢癌術(shù)后婦女中有43%存在性功能減弱,性生活及性功能減弱嚴(yán)重影響著病人及夫妻感情。Astrid H[6]等回顧性研究了189例經(jīng)過(guò)治療的上皮性卵巢癌患者，調(diào)查問(wèn)卷包括身體狀況，性功能，疲勞，精神困惑和生活質(zhì)量，并抽血檢查性激素水平，結(jié)果示在經(jīng)過(guò)治療的性行為不活躍的卵巢癌患者，36%缺乏性興趣，23%存在軀體癥狀，其生理功能、心理功能和生活質(zhì)量，性激素水平明顯低于對(duì)照組。因此，臨床醫(yī)師在治療卵巢癌患者時(shí)，要重視她們的生活質(zhì)量，特別是性生活方面，應(yīng)盡量采用影響性功能小的方法，減輕患者的不舒服癥狀。

2.2心理方面：卵巢癌患者普遍存在心理困擾，嚴(yán)重的影響著病人的日常生活。擔(dān)心化療藥物治療的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)可以是暫時(shí)性的，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、腹瀉；也可是積累性或是永久性的，如神經(jīng)毒性、腎臟毒性和骨髓抑制[7]。以及面臨著癌癥的復(fù)發(fā)及死亡，患者經(jīng)常處于憂(yōu)郁，絕望，恐懼狀態(tài)，嚴(yán)重影響著腫瘤患者的生活質(zhì)量。

2.3社會(huì)和支持方面 由于卵巢癌患者經(jīng)有效治療后，一般需要花費(fèi)很多的醫(yī)藥費(fèi)用，而且她們的身體仍然比較虛弱，需要她們的家屬，親人長(zhǎng)期照顧及陪伴。病人住院周期長(zhǎng)，花費(fèi)高，反復(fù)治療，她們的家人對(duì)患者的態(tài)度變得冷漠，而且患者不能得到有效的安慰及社會(huì)的關(guān)心、愛(ài)護(hù)，她們可能變能情緒更加低落，從而不利于患者治療后的康復(fù)，降低了她們的生活質(zhì)量。

3 卵巢癌患者生活質(zhì)量的改善

3.1早期卵巢癌患者生活質(zhì)量

早期卵巢癌的5年存活率是80%，人們通常研究復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的QOL，對(duì)于早期卵巢癌患者的生活質(zhì)量及其長(zhǎng)期調(diào)節(jié)作用研究很少。雖然應(yīng)用化療治療早期卵巢癌患者，但是長(zhǎng)期的影響沒(méi)有充分的研究[8]。MATULONIS等[9]應(yīng)用 EORTC QLQ-C30 and OV28量表，回顧58例早期卵巢癌患者的生活質(zhì)量，治療效果，輔助療法及心理狀態(tài)的情況，結(jié)果示卵巢癌發(fā)現(xiàn)的平均年齡是48.3歲，被調(diào)查的患者平均年齡是56.2歲，卵巢癌患者從發(fā)現(xiàn)到被調(diào)查的平均時(shí)間是5.81年，雖然患者的長(zhǎng)期毒性物質(zhì)很少，但存在著一些長(zhǎng)期身體癥狀，體重增加，性功能障礙，心理壓力，很少的社會(huì)支持，提示在早期卵巢癌患者的篩查中對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)和改善其癥狀的困擾。

3.2手術(shù)治療的改進(jìn)

Ia期卵巢癌患者，年輕患者有生育愿望者可行保留子宮和單側(cè)輸卵管手術(shù)[10]。75%～80%晚期卵巢癌患者需行徹底或者部分腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘余腫瘤直徑的大小是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。殘余腫瘤的直徑>2 cm時(shí)采用中間腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加介入治療或是新輔助化療可能會(huì)取得更好的治療療效，但比較常規(guī)方法尚存在異議[11]。腹腔鏡檢查在復(fù)雜性的卵巢腫瘤的評(píng)價(jià)，可確定手術(shù)是否可操作，明確診斷，確定腫瘤分期，是一種潛在的發(fā)展前景的應(yīng)用技術(shù)。雖然腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不是治療上皮性卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)，然而選擇有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤專(zhuān)家應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療卵巢癌是可以考慮的[12]。

3.3化療的改進(jìn)

化療是婦科惡性腫瘤綜合治療的主要手段。Greimel等[13]對(duì)798例ⅡB～Ⅳ期卵巢癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn),隨機(jī)給予TC或PT化療,應(yīng)用EORTCQLQ-C30評(píng)估不同化療方案患者的生存質(zhì)量。結(jié)果顯示,TC組總健康狀況、軀體功能、角色和認(rèn)知功能更好,TC患者惡心和嘔吐反應(yīng)更輕,食欲更好、疲勞表現(xiàn)更低,提示TC化療組卵巢癌患者生存質(zhì)量較高。Pfisterer等[14]對(duì)1308例首次治療的ⅡB～Ⅳ期卵巢癌患者進(jìn)行研究。結(jié)果示,與TC組比較,TC-TOP方案在化療療效、疾病無(wú)進(jìn)展生存期和總的生存期方面都沒(méi)有改善,而且TC-TOP組患者3級(jí)以上血液學(xué)毒性發(fā)生率更高, 增加了感染發(fā)生率,生存質(zhì)量下降。不同化療藥物在緩解患者病情和提高生存質(zhì)量方面影響不同。而且即使同一種藥物,采用不同治療方法對(duì)患者生存質(zhì)量的影響也不相同。美國(guó)GOG172隨機(jī)研究了415例Ⅲ期上皮性卵巢癌，結(jié)果表明,與單純紫杉醇加順鉑靜脈組給藥相比,靜脈給予紫杉醇加上腹腔給予順鉑加紫杉醇明顯延長(zhǎng)了患者無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期,，化療后12周, 單純紫杉醇加順鉑靜脈組神經(jīng)毒性仍比較明顯,其他方面生存質(zhì)量?jī)山M間無(wú)區(qū)別[15]。Vivian E[16]等對(duì)III/IV期的卵巢癌患者進(jìn)行研究，應(yīng)用卵巢癌治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)(FACT)進(jìn)行分析，結(jié)果示III/IV期卵巢癌術(shù)后化療的患者的軀體，功能行為，心理，社會(huì)行為更好，提示卵巢癌術(shù)后行化療的患者生存質(zhì)量比一般只行化療的患者生存質(zhì)量高。

3.4激素替代治療對(duì)生存質(zhì)量的影響

卵巢癌發(fā)病年齡較大,發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已并非早期,Ⅱ～Ⅳ期患者預(yù)期5年存活率低于30%。因此,給予絕經(jīng)前后卵巢癌術(shù)后的患者補(bǔ)充激素,往往不是出于預(yù)防骨折等目的,而是緩解癥狀,提高生活質(zhì)量[17]。女性生殖道惡性腫瘤治療后出現(xiàn)的內(nèi)分泌紊亂癥狀,激素替代治療(hormone replacement therapy, HRT)可以明顯改善患者的絕經(jīng)癥狀,是治療更年期綜合征有效的方法。有資料表明，卵巢癌術(shù)后采用HRT治療并不影響婦女的生存時(shí)間及復(fù)發(fā)率[18]。Hopkins等[19]對(duì)應(yīng)用了HRT的卵巢癌患者進(jìn)行了前瞻性分析,對(duì)應(yīng)用HRT平均時(shí)間是44月和沒(méi)有應(yīng)用HRT患者的總生存率,以及應(yīng)用HRT平均時(shí)間34個(gè)月和未應(yīng)用HRT患者的無(wú)瘤生存期進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果示ERT或者HRT對(duì)卵巢癌患者治療后的復(fù)發(fā)、惡化及死亡率好像沒(méi)有產(chǎn)生顯著影響。而是有助于改善患者的生活質(zhì)量QOL。建議臨床醫(yī)師在權(quán)衡HRT利弊后對(duì)有明顯的潮熱、憂(yōu)郁、失眠及泌尿生殖系萎縮等更年期癥狀的患者，以及存在著冠心病、骨質(zhì)疏松等高危因素的患者應(yīng)用HRT。

3.5心理干預(yù)對(duì)生活質(zhì)量影響

心理護(hù)理能有效減輕子宮切除術(shù)后患者的焦慮,提高術(shù)后患者性生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到心理因素同疾病有很密切的關(guān)系,人的心理活動(dòng)與生理活動(dòng)很相關(guān),心理因素既可引起疾病也可治療疾病。SHIRLEY OTIS-GREEN等[20]對(duì)33名卵巢癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組和心理教育干預(yù)組，QOL評(píng)分結(jié)果示心理教育干預(yù)組的心理情況，社會(huì)行為，焦慮情況均低于對(duì)照組，同時(shí)干預(yù)組成員表示教育過(guò)程對(duì)她們的家庭也有積極的影響，并鼓勵(lì)家庭成員也參與心理教育。提示心理教育干預(yù)可以提高卵巢癌患者的生活質(zhì)量。

3.6免疫和生物治療

手術(shù)后的殘留微小病灶以及晚期需要支持療法的卵巢癌患者，可以采用局部注射免疫和生物治療的方法。卵巢癌患者的社會(huì)行為可能與一些生物標(biāo)記物有關(guān)。病灶B43.13是針對(duì) CA125的鼠源性單克隆抗體，過(guò)度表達(dá)于超過(guò) 90%的晚期卵巢癌患者中，這種單克隆抗體可與血液循環(huán)中的 CA125相結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，從而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生 CA125特異性抗體，產(chǎn)生抗腫瘤免疫應(yīng)答。Costanzo ES等[21]對(duì)61例早期卵巢癌患者調(diào)查了心理因素與IL-6的關(guān)系，在控制年齡及疾病階段后統(tǒng)計(jì)顯示，社會(huì)行為與外周血中的低水平IL-6 有關(guān)。生活質(zhì)量評(píng)分低的患者，IL-6 的水平高。Lamkin等[22]對(duì)將要做手術(shù)的卵巢癌患者進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量問(wèn)卷并抽取術(shù)前血液檢測(cè)，淋巴細(xì)胞分離后發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人的NK細(xì)胞和T細(xì)胞均比外周血中的淋巴細(xì)胞高。人們可借助外周血中NK細(xì)胞之間的比例和NK細(xì)胞活性的相關(guān)性改變卵巢癌病人腫瘤微環(huán)境。外周血中高比例的CD3，CD56，可能與控制癌癥有關(guān)。因此目前卵巢癌生物治療的主要目標(biāo)是：找到與復(fù)發(fā)性卵巢癌耐藥相關(guān)基因，從而在分子生物學(xué)水平上治療癌癥[10]。

3.7其他方面

體力活動(dòng)可以改善卵巢癌患者的心理健康。Vanessal等[23]應(yīng)用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)和FACT-O量表對(duì)1207例患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，約40%的婦女一年內(nèi)身體活動(dòng)減少，大約25%后4年內(nèi)仍堅(jiān)持較低水平的體力活動(dòng)。結(jié)果示身體體力活動(dòng)水平與焦慮，抑郁呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。無(wú)論患者是否接受化療，患者進(jìn)行體力活動(dòng)后，其抑郁，焦慮水平均降低。另外，卵巢癌患者保持或增加身體運(yùn)動(dòng)，生活質(zhì)量評(píng)分更高。

Ruth McCorkle等[24]將病人隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組患者接受高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)6個(gè)月的專(zhuān)業(yè)護(hù)理，另外加上心理咨詢(xún)師(PCLN)對(duì)高沮喪的患者進(jìn)行評(píng)估及檢測(cè)，對(duì)照組針對(duì)其癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理。結(jié)果示在手術(shù)后6個(gè)月，APN干預(yù)組不安情緒明顯少于有關(guān)當(dāng)對(duì)照組，APN加上PCLN干預(yù)，比所關(guān)注對(duì)照組，很少的不安情緒，更少的壓抑情緒，更好的SP-12 QOL身心評(píng)分。提示卵巢癌患者在手術(shù)和化療后接受集中于身體和心理方面的護(hù)理干預(yù)，比進(jìn)行單一的干預(yù)有更好的生活質(zhì)量。

盡管癌癥治療有很大進(jìn)展，在門(mén)診住院治療仍是卵巢癌患者治療的主要費(fèi)用，研究發(fā)現(xiàn)減少主要天數(shù)有可能降低醫(yī)療成本，降低感染率或感染其他獲得性疾病的幾率，從而提高病人的生活質(zhì)量。Brenda Laky等[25]對(duì)157例婦科惡性腫瘤患者進(jìn)行延長(zhǎng)住院天數(shù)和一般住院天數(shù)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果示營(yíng)養(yǎng)不良，生活質(zhì)量得分低和被診斷為晚期卵巢癌是長(zhǎng)期住院的癌癥患者的主要因素。解決營(yíng)養(yǎng)不良和干預(yù)生活質(zhì)量，可降低婦科腫瘤患者住院天數(shù)。

4 結(jié) 語(yǔ)

從生存質(zhì)量(QOL)的角度去考慮卵巢癌病人的治療,是臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)思考的問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)采用各學(xué)科之所長(zhǎng),聯(lián)合當(dāng)代先進(jìn)的科學(xué)技術(shù),探索能夠提高卵巢癌患者生存質(zhì)量的綜合治療途徑。臨床醫(yī)生應(yīng)通過(guò)不斷學(xué)習(xí),努力提高自身的綜合素質(zhì),加強(qiáng)與患者的情感交流,使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。同時(shí)給予恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)幫助卵巢癌患者減輕疾病壓力、針對(duì)情緒問(wèn)題、給予配合治療。除此之外,加強(qiáng)體力活動(dòng)、護(hù)理干預(yù)、社會(huì)支持等的綜合干預(yù)，改善卵巢癌患者的身體狀況,增強(qiáng)治療腫瘤的治療效果，從而最終達(dá)到提高患者生存質(zhì)量目標(biāo)。

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