唐華英 黃迎春 李雪梅 陸秋云

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院放療科，廣西桂林 541001)

鼻咽癌治療失敗的原因是局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。腫瘤的臨床實踐證明，同期放化療較單純放療能取得更好的治療效果［1］。綜合治療可提高腫瘤局部控制率，降低遠處轉(zhuǎn)移率，而毒性反應(yīng)有疊加，治療方案不同，毒性反應(yīng)不同。我科采用紫杉醇聯(lián)合順鉑行同期放、化療，取得較好療效。期間我們注意觀察急性毒性反應(yīng)，并加強護理，所有患者均能完成治療計劃。現(xiàn)將護理方法報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選擇自2006年1月至2009年10月首程治療的鼻咽癌患者90例，病理確診為低分化鱗癌，臨床分期為Ⅲ期59例、Ⅳa期31例(福州92分期)，Karnofsky≥70分，肝功能及血象正常，男72例，女18例，年齡18－75歲，中位年齡51歲。在患者知情同意的前提下，按入院順序隨機分為兩組，分為單純放療組(對照組)及紫杉醇+順鉑同期放化療組(觀察組)。對照組42例，觀察組48例，兩組患者年齡、性別、臨床分期、身體狀況(KPS評分)均無統(tǒng)計學差異。

1．2 治療方法:

采用直線加速器6mVX射線，鼻咽部總劑量68Gy－76Gy，頸部總劑量 60Gy－70Gy。紫杉醇聯(lián)合順鉑方案(紫杉醇:135mg/m2，第 1天;順鉑30mg/m2，第1－3天);化療期間均用法莫替丁、苯海拉明、地塞米松等抗過敏;同時心電監(jiān)護，4周為1周期，共行2個周期，化療前給予抗過敏預(yù)處理、化療后給予水化、止吐、利尿、堿化尿液?；熎陂g放療不中斷。

1．3 給藥方法

將紫杉醇用生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴3小時。為了預(yù)防發(fā)生過敏反應(yīng)，紫杉醇開始輸注前12小時和6小時各口服地塞米松片10mg;紫杉醇開始輸注前30分鐘按醫(yī)囑給予苯海拉明注射液40mg或異丙嗪注射液25－50mg肌肉注射或口服;靜脈注射法莫替丁針20mg或雷尼替丁注射液50mg。

1．4 急性毒性反應(yīng)評價

同期放化療期間，每周觀察皮膚、口腔粘膜、消化道反應(yīng)2次，查血象1次，每周期化療前后查血常規(guī)、肝腎功能，每2周查心電圖、胸片，密切觀察其評分、體重、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、皮膚、口咽粘膜反應(yīng)等情況。急性毒副反應(yīng)按RTOG急性放射損傷分級標準及WHO抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)分級標準規(guī)定。

1．5 統(tǒng)計學方法:

分類資料統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0．05表示兩者差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

同期放化療組(觀察組)毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為口咽黏膜的損傷100%(48/48)、胃腸道反應(yīng)77%(37/48)、骨髓抑制75%(36/48)，放射性皮膚損傷100%(48/48)、肌肉疼痛63%(30/48)、過敏反應(yīng)8%(4/48)、脫發(fā) 100%(48/48)、肝腎功能毒性19%(9/48);單純放療組(對照組)毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為口咽黏膜的損傷100%(42/42)、胃腸道反應(yīng)14%(6/42)、骨髓抑制26%(11/42)、放射性皮膚損傷100%(42/42)。兩組共有的毒副反應(yīng)中，觀察組的毒副反應(yīng)明顯高于對照組，結(jié)果見表1

表1 不同治療方法毒副反應(yīng)比較

紫杉類化療藥聯(lián)合順鉑同期放化療治療局部晚期鼻咽癌取得了較好的臨床療效，該方案在鼻咽癌的綜合治療上運用較多［2］，主要毒副反應(yīng)是增加了Ⅰ～Ⅱ級骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜損傷、肌肉疼痛、過敏反應(yīng)的發(fā)生率，經(jīng)對癥處理后均可耐受，所有患者均順利完成治療，未見明顯肝、腎功能損害及心電圖異常變化。為更好配合腫瘤綜合治療的順利進行，針對上述臨床治療中患者主要的毒副反應(yīng)，開展綜合護理顯得尤為重要，不僅要關(guān)注放療的護理，也要關(guān)注化療的護理。

3 護理

3．1 治療前給予心理干預(yù)

本組病例均為首程放療惡性腫瘤患者，對治療方案，既寄予希望，又擔心不能承受治療副作用，常有矛盾心理，因此，通過全面評估患者，進行有計劃、有目的、有針對性的適時護理干預(yù)，提高了患者及家屬對治療、護理的依從性，加強患者的自我護理能力。治療前及時了解患者的心理狀態(tài)，關(guān)心和體貼患者，認真細致地做好心理疏導(dǎo)工作，鼓勵患者樹立生存的信念，在取得患者配合的同時，向其介紹放療的方法、過程及放療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，減輕患者緊張和恐懼感。［3］治療中注意觀察病情變化，解釋說明毒性反應(yīng)持續(xù)時間，并給予及時對癥處理，對患者多安慰和鼓勵幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患者能保持樂觀心態(tài)，無1例因心理問題放棄治療。

3．2 用藥時護理

為了防止藥液外滲，影響療效，應(yīng)經(jīng)深靜脈置管或給予外周靜脈留置針，紫杉醇宜采用專用輸液器，嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行化療前用藥，嚴密監(jiān)測生命體征，并進行床邊心電監(jiān)護，輸注開始1小時內(nèi)每15分鐘測血壓、心率、呼吸各1次，注意有無過敏反應(yīng)，以后每30分鐘測1次，調(diào)整好輸液速度，輸注時間為3小時。先輸紫杉醇后輸順鉑，順鉑需避光輸注，用藥期間注意水化、利尿、堿化尿液，注意觀察尿量和腎功能。護士配藥時做好自身防護。

3．3 不良反應(yīng)護理

3．3．1 骨髓抑制的護理

主要由化療引起，表現(xiàn)為中性粒細胞減少，血小板降低少見，常發(fā)生于化療結(jié)束7－15天?；熃Y(jié)束第2天查血象1次，以后每周1次，注意觀察有無乏力及體溫變化。白細胞降至2．9×109/L以下者，給予重組人粒細胞刺激因子150ug皮下注射，連續(xù)3天，并囑其注意保暖，預(yù)防感冒。用藥2－3天血象恢復(fù)正常。本組病例中有1例患者白細胞降至0．8×109/L，為了預(yù)防感染，予保護性隔離轉(zhuǎn)至單人房間，病室內(nèi)地面、床、桌椅等用含氯為500mg/L消加凈液擦試，每日1次，保持室內(nèi)清潔及空氣清新。予重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞治療，1周后查血象恢復(fù)正常。同期放化療組無1例出現(xiàn)交叉感染。

3．3．2 胃腸道反應(yīng)的護理

(1)惡心、嘔吐:出現(xiàn)最早，化療當天即出現(xiàn)，化療結(jié)束后3－5天緩解，其基本原因是由于DDP進入血液刺激腸嗜咯細胞釋放5－HT3，后者在刺激小腸內(nèi)5－HT3受體，使十二指腸發(fā)出沖動，再通過迷走神經(jīng)興奮嘔吐中樞而引起。因此，靜脈點滴DDP前、后30分鐘分別給予托烷司瓊或昂丹司瓊注射液靜脈滴注和靜脈推注，減輕惡心、嘔吐反應(yīng)。嘔吐時及時清理嘔吐物，保持環(huán)境清潔，吐后給予溫鹽水漱口，去除口腔異味，嘔吐間隙期及化療結(jié)束后鼓勵患者少量多餐，進食清淡、易消化食物，避免油膩。食物宜溫暖，忌生、冷、刺激性食物，并多喝淡鹽水，補充水分。

(2)便秘是由于化療期間進食少、口腔粘膜炎咽喉疼痛進食困難所致，指導(dǎo)患者多吃蔬菜、水果、粗纖維食物，清晨喝蜂蜜水潤腸，必要時用開塞露通便或中藥灌腸。

3．3．3 口干、口腔粘膜炎的護理

口干、咽部疼痛口腔黏膜炎是化療或放療常見并發(fā)癥。放射治療時，由于唾液腺在照射范圍內(nèi)，放射劑量達40Gy時唾液腺受損，唾液分泌減少，粘液增多，口腔自潔作用及唾液PH值下降，放射性口腔黏膜炎此時最重，而此時進行第二療程化療，口腔黏膜炎比第一療程化療時加重，加之抗生素使用，易合并真菌感染。因此，化療開始，即囑患者多喝水，用漱口液含漱，5－6次/天。第二周期化療時增加含漱次數(shù)，喝水量2000ml/天以上，同時給予2．5%碳酸氫鈉溶液含漱，以預(yù)防真菌感染?？谇惶弁从绊戇M食，給予生理鹽水500ml加入0．5%甲硝唑100ml、2%利多卡因10－20ml、維生素B1220－40mg含漱，10ml/次，4－6次/日。2例Ⅳ級粘膜炎者暫停放療，用2%利多卡因液局部麻醉后給予特殊口腔護理，2次/天，結(jié)合漱口液含漱、霧化噴喉，靜滴抗生素，5－7天好轉(zhuǎn)恢復(fù)放療。

3．3．4 放射性皮炎的護理

放療2周左右，放射野可見紅斑，皮膚瘙癢，放療第4－5周瘙癢加重，易發(fā)生潰瘍。放療開始注意檢查，協(xié)助患者修剪指甲，放射野皮膚瘙癢時可涂冰片滑石粉，避免撓抓，宜穿棉質(zhì)低領(lǐng)開衫衣服，注意防風、防曬，禁涂刺激性藥物。護理上保持皮膚清潔、干燥，清潔時用溫水和柔軟毛巾輕輕蘸洗，禁用肥皂擦洗，避免用手撕剝皮膚脫屑，外出時應(yīng)予以遮擋，防止日光直接照射。［4］2例患者第五周雙頸部放射野出現(xiàn)1．5cm×2．0cm皮膚破裂、滲液，給予局部暴露，重組人表皮生長因子外用溶液外噴，每天2次，5－8天愈合。

3．3．5 腎毒性的預(yù)防

低劑量順鉑化療與高劑量順鉑化療均有可能出現(xiàn)腎毒性。在化療前后對患者進行水化治療，囑患者多飲水，以加速順鉑的代謝產(chǎn)物排泄，記錄24小時尿量，密切觀察尿液顏色、性質(zhì)。保持24小時尿量3000ml以上并定期復(fù)查腎功能。本組病例均采取了適當水化，無一出現(xiàn)腎功能損傷。

3．3．6 肌肉酸、關(guān)節(jié)痛的護理:

48例患者中30例輸注紫杉醇后出現(xiàn)全身或下肢肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，發(fā)生率63%，一般在輸注后2～3 d出現(xiàn)。在護理中應(yīng)耐心向患者解釋疼痛的發(fā)生是藥物常見副作用，是完全可以控制的，消除其疑慮。［5］絕大多數(shù)患者予止痛藥對癥治療后疼痛解除，精神、飲食、睡眠得到很大改善。

3．4 健康指導(dǎo)

3．4．1 飲食護理

患者放療期間由于唾液腺受損引起口干;口咽粘膜充血、水腫致吞咽困難、疼痛，化療引起消化道反應(yīng)導(dǎo)致食欲不振，應(yīng)給予患者進食清淡、易消化的高熱量、高蛋白、高維生素、避免刺激性的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)，在化療前1小時避免進食，保持口腔清潔，用呋喃西林液及維生素B12溶液含漱，避免感染。

3．4．2 功能鍛煉

在放射治療開始時起至放射治療結(jié)束后3個月內(nèi)，每天進行張口鍛煉，盡可能地讓患者多張口做咀嚼動作，也可口含小圓形的塑料瓶或光滑的小圓木等，每次10分鐘 ，每天3次，活動兩側(cè)顳頜關(guān)節(jié);每天進行頸部肌肉、關(guān)節(jié)的鍛煉，如頸部運動:頭前屈、后仰及頭部旋轉(zhuǎn)運動，以鍛煉頸部肌肉，加強頸部功能及吞咽功能(高血壓病、頸椎疾患者不宜做此運動)。雙手指輕柔按摩頸部，避免張口困難及頸項強直。

3．4．3 出院指導(dǎo)

放射治療后1月內(nèi)照射野皮膚避免風吹、日曬和強力搓洗，禁涂刺激性藥品及化妝品。堅持張口鍛煉及頸部肌肉鍛煉;堅持鼻腔鼻道沖洗，適量鍛煉，避免勞累;根據(jù)醫(yī)囑定期門診隨診復(fù)查。

4 結(jié)語

同期放化療已成為局部晚期鼻咽癌的標準治療，化療在鼻咽癌的治療中日益受到重視，這要求放療科護理工作不僅要掌握單純放療的護理措施和特點，還要熟悉化療的護理技巧及各種化療藥物的特性，同時要重視個性化心理護理，使患者認識癌癥，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，發(fā)揮其主觀能動性，積極配合治療，增強耐受性，減少毒副反應(yīng)，順利完成同期放化療。

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［4］ 金玉愛，蔡謙，邱雪萍．調(diào)強放射治療鼻咽癌急性毒副反應(yīng)的護理［J］．護士進修雜志，2008，23(6):571－572．

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