趙佳義

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科,北京,100048)

燒傷患者機體處于高代謝狀態(tài),易出現(xiàn)高血糖[1]。危重患者血糖應(yīng)激性升高,不僅是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志之一,也是影響預(yù)后的一個重要因素[2]。胰島素強化治療(IIT)目標(biāo)是將血糖控制在接近正常水平(4.4～6.1 mmol/L),有越來越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素水平,即使運用于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助,能降低危重患者的各種并發(fā)癥及死亡率[3]。2004年發(fā)布的全身性感染診治指南中,也推薦使用強化胰島素治療方案[4]。本文就近年強化胰島素治療燒傷后應(yīng)激性高血糖的機制、胰島素強化治療應(yīng)激性高血糖方法及護(hù)理研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述。

1 應(yīng)激性高血糖與胰島素強化治療

關(guān)于應(yīng)激性高血糖的認(rèn)識目前還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和足夠的了解,一般認(rèn)為無糖尿病史患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖被稱為應(yīng)激性高血糖[5]。其非嚴(yán)格定義為:入院后隨機2次以上空腹血糖≥126 mg/dL(7.0 mmol/L)或隨機血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/L)[6]。胰島素強化治療指每日多次胰島素皮下注射治療或胰島素泵注射的治療模式。采用強化胰島素治療就是為了能更好地模擬人體生理狀態(tài)下的胰島素分泌模式,采用不同作用類別的胰島素,既補充基礎(chǔ)胰島素,也補充餐前胰島素,從而達(dá)到更加有效地控制糖尿病患者全天血糖譜的目的。

2 強化胰島素治療燒傷后應(yīng)激性高血糖的機制

葡萄糖代謝受多種激素調(diào)節(jié),胰島素可幫助葡萄糖透過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),在調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖代謝中具有十分重要的作用。胰島素是控制高血糖的首選藥物,在改善預(yù)后方面有獨特的作用。其不依賴血糖濃度,在細(xì)胞和分子水平有快速強勁的抗炎反應(yīng),除能降低血糖,抑制有潛在危險性的前炎癥介質(zhì)(腫瘤壞死因子-α,巨噬細(xì)胞移動抑制因子)外,還能直接促進(jìn)呼吸肌合成代謝,減少高血糖對軸突的損傷,如加快缺血部位的恢復(fù),減少缺血組織再灌注損傷[7]。

2.1 胰島素對組織蛋白的作用

目前已證實,胰島素可以減輕組織的蛋白丟失和缺血性損傷,還可以使能量的產(chǎn)生增加、刺激必需氨基酸和蛋白質(zhì)的合成,抑制蛋白質(zhì)的分解和芳香氨基酸的釋放,降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝和蛋白丟失,改善機體的氮平衡[8-9]。此外胰島素還可以通過刺激胰島素樣生長因子受體(IGF-IR)顯示出細(xì)胞增殖蛋白合成的作用,并且可以保護(hù)細(xì)胞免于凋亡[10]。

2.2 胰島素對中性粒細(xì)胞的作用

胰島素可調(diào)節(jié)人類中性粒細(xì)胞(PMNs)葡萄糖的代謝,促進(jìn)糖尿病病人PMNS糖和乳酸的利用及糖原的合成,糾正胰島素依賴型糖尿病患者PMNs糖利用障礙,改善PMNs功能[11]。

2.3 胰島素對促炎細(xì)胞因子的作用

研究發(fā)現(xiàn)胰島素抑制促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生,具有抗炎作用[12]。嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有應(yīng)激性高血糖的患者早期給予胰島素強化治療,在降低血糖水平的同時,可以顯著地降低血漿干擾素-γ和促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)-18為主的炎癥介質(zhì)的水平,繼而抑制創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生與發(fā)展[13]。

2.4 胰島素強化治療應(yīng)激性高血糖方法

燒傷患者引起的應(yīng)激性高血糖常用胰島素泵(50 U胰島素加入48.75 mL生理鹽水中)即1 U/mL,持續(xù)或間斷靜脈泵入,并定時監(jiān)測血糖的變化,防止血糖過高和過低。

由于不同患者對胰島素的需求量及感染的存在和各種藥物的作用使泵入的劑量也不相同。有研究顯示,不管患者有無糖尿病史,胰島素強化治療控制危重患者血糖在4.4～6.1 mmol/L,確能明顯降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,同時胰島素強化治能縮短呼吸機使用時間及氣管插管留置時間[14]。另據(jù)報道胰島素強化治療將血糖控制在4.0～7.0 mmol/L,發(fā)生低血糖反應(yīng)的可能性大[15]。為減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險,血糖控制目標(biāo)常常被放寬到8.3 mmol/L[6]。

3 護(hù) 理

3.1 一般護(hù)理

對于燒傷患者除了要觀察生命體征、燒傷的面積、深度、神志、尿量、補液情況和創(chuàng)面滲出情況外,還需了解患者的全身營養(yǎng)狀況等。而且要密切關(guān)注各種實驗室檢查結(jié)果和血生化結(jié)果情況,如白細(xì)胞、血紅蛋白、電解質(zhì)、白蛋白、總蛋白等的變化。

3.2 創(chuàng)面的護(hù)理

保持床單位整潔,及時更換污染的一次性棉墊,及時觀察創(chuàng)面敷料滲出情況,有無異味,對于暴露療法的創(chuàng)面應(yīng)遵醫(yī)囑定時創(chuàng)面涂藥,并定時做好創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選用敏感抗生素控制創(chuàng)面感染 ,是阻斷創(chuàng)面感染與糖尿病相互加重形成惡性循環(huán)的重要措施 。在結(jié)果未報告之前 ,可根據(jù)燒傷常見感染細(xì)菌及科室細(xì)菌流行病學(xué)資料選用廣譜抗生素[16]。

3.3 監(jiān)測血糖的護(hù)理

臨床上常用快速血糖儀監(jiān)測血糖,采血一般選擇左手無名指尖兩側(cè)指甲皮膚薄處為佳[17]。采血時進(jìn)針深度2～3 mm,自然流出血液[18]使血珠成豆粒大小即可,采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低,采血過多也會導(dǎo)致血糖值有偏差[19]?？焖傺莾x也具有一定局限性,當(dāng)血糖值過高時監(jiān)測值是不可靠的。臨床上可采用稀釋法測定血糖值:抽取靜脈血,用等量0.9%氯化鈉稀釋1倍后,用快速血糖儀監(jiān)測,將所得值乘以2還原[20]。根據(jù)測得的血糖值調(diào)節(jié)胰島素的泵速,一般為2 U/h,測量血糖在初期每2 h 1次,血糖波動明顯時每1 h 1次,以便隨時調(diào)節(jié)胰島素用量,趨于穩(wěn)定后改為三餐前測血糖來調(diào)節(jié)胰島素用量[21]。對于胰島素的泵速調(diào)節(jié)控制血糖在理想范圍的具體方法未見明確報道。

3.4 胰島素保存

開瓶后將胰島素置于2～8℃冰箱內(nèi)保存,應(yīng)注意胰島素失效的可能。使用前認(rèn)真核對型號、有效期和性狀 ,觀察有無變色和懸浮顆粒 。胰島素瓶蓋應(yīng)用75%乙醇消毒 ,用碘伏或碘酊消毒會影響胰島素活性[22]。配制好的胰島素液超過24 h要更換,確保其效能 。

3.5 營養(yǎng)支持

燒傷患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖后,不宜控制飲食,反而要保證機體的高代謝的需求,增加熱量的攝入,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。且高血糖患者往往伴有尿糖增多,營養(yǎng)物質(zhì)丟失增加,因此需要加大支持治療的力度,以補充足夠的蛋白質(zhì)和熱量。大面積燒傷患者為了保證營養(yǎng)的攝取常常予以留置胃管,用喂養(yǎng)泵鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。使用喂養(yǎng)泵時,做到恒溫、恒速、恒量[21];飲食要求少而精,并注意飲食衛(wèi)生,避免引起腹瀉;注意代謝并發(fā)癥及感染并發(fā)癥[23]。在加強營養(yǎng)支持治療的同時要嚴(yán)格控制血糖,在營養(yǎng)支持治療開始后要增加胰島素的用量,并增加血糖監(jiān)測的次數(shù),盡量使血糖穩(wěn)定在正常范圍;在營養(yǎng)支持治療結(jié)束后要減少胰島素的用量。

3.6 胰島素強化治療的注意事項

胰島素強化治療中存在的主要風(fēng)險為低血糖。低血糖的危害有時比高血糖更嚴(yán)重,患者使用胰島素劑量過大,使用胰島素后延遲進(jìn)餐或誤餐,進(jìn)食碳水化合物量減少,體力活動增加等原因,使接受胰島素強化治療患者發(fā)生低血糖的幾率是接受常規(guī)胰島素治療患者的2～3倍。因此,接受胰島素強化治療患者應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度監(jiān)測血糖變化,防止出現(xiàn)低血糖,尤其是夜間低血糖的發(fā)生。特別是重度燒傷患者多有意識障礙或接受機械通氣、鎮(zhèn)靜類藥物等使低血糖的癥狀、體征不典型而未被及時發(fā)現(xiàn),造成嚴(yán)重的腦損害,甚至死亡。因此,治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測血糖,注意低血糖的非特異性表現(xiàn)如心率增快、皮膚多汗等,及時發(fā)現(xiàn)低血糖,及時給予高糖處理,避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.7 心理護(hù)理

燒傷多為突發(fā)事件,傷后給患者帶來很大的思想負(fù)擔(dān)和心理壓力,極為痛苦、緊張、焦慮、孤獨、悲觀和絕望[24]。在對燒傷患者的護(hù)理過程中,心理護(hù)理是不可缺少的。應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和解決患者的心理問題,在燒傷整體護(hù)理中,通過護(hù)士與患者交往,以行為來影響和改變患者的心理狀態(tài),使患者在最佳的心理狀態(tài)下,主動接受治療[25]。

3.8 健康教育

隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的改變,健康教育成為了臨床護(hù)理工作中不可缺少的重要組成部分。對患者進(jìn)行健康教育的目的是讓患者及家屬獲得與疾病有關(guān)的健康知識和技能,從而轉(zhuǎn)變他們的健康觀念和健康行為[26]。健康教育作為整體護(hù)理的一個重要組成部分,是臨床護(hù)士增強整體護(hù)理效果,提高臨床護(hù)理質(zhì)量的一項有效手段[27]。健康教育應(yīng)從患者入院時開始,宣教內(nèi)容包括入院須知、飲食、用藥、臥位、疾病相關(guān)知識、圍手術(shù)期的注意事項、康復(fù)鍛煉等等。

4 小 結(jié)

胰島素強化治療燒傷患者應(yīng)激性高血糖已獲得較為滿意的治療效果。應(yīng)激性高血糖是非常普遍的,近年來的研究顯示,強化胰島素治療能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率和改善機體的能量代謝,進(jìn)而改善燒傷患者的預(yù)后,作為改善機體代謝狀態(tài)的一項重要方法,其引起了眾多臨床醫(yī)生的高度重視。但強化胰島素治療的方法和知識還需要進(jìn)一步研究和完善,這需要更多醫(yī)務(wù)人員的共同參與和努力。

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