胡迎娣,蔡素俠

(江蘇省宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇宿遷,223800)

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一種自身免疫系統(tǒng)失調(diào)所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病,是急性弛緩性麻痹最常見病因之一[1]。起病急,發(fā)病數(shù)小時到數(shù)天發(fā)展到四肢弛緩性癱瘓,伴有吞咽困難,咳嗽無力的延髓麻痹以及嚴(yán)重的呼吸肌麻痹。本院2005年1月～2010年9月共收治吉蘭一巴雷綜合征患者20例,現(xiàn)將其護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

20例GBS患者中,男 12例,女8例;年齡17～65歲,平均41歲;住院時間28～90 d,平均59 d;3例輕型患者四肢肌力Ⅴ級,無吞咽困難;4例中型患者四肢肌力Ⅱ～Ⅳ級,無吞咽困難;9例重型患者Ⅸ～Ⅹ顱神經(jīng)麻痹,不能吞咽,四肢肌力0-Ⅱ級,活動時有輕度困難,不需行氣管切開;4例極重型患者在數(shù)小時至2 d發(fā)展到四肢癱瘓,吞咽不能,呼吸肌麻痹,必須行氣管切開。

1.2 治療方法

對20例患者均給予病因,對癥支持治療及肢體康復(fù)鍛煉,對4例極重型患者立即氣管切開,應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 結(jié)果

經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理,20例患者中,有2例極重型患者因并發(fā)心衰死亡,18例患者康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 病室的要求

室內(nèi)空氣新鮮,保持室溫22℃左右,濕度55%～60%,空氣消毒1次/d,用500 mg/L含氯消毒劑浸泡的拖把拖地2次/d。

2.2 一般護(hù)理

患者意識清醒,常因呼吸困難咳痰和翻身困難而心情煩躁,緊張,護(hù)士應(yīng)多安慰鼓勵患者,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2～3 h翻身叩背1次,預(yù)防壓瘡發(fā)生?；颊叨嘁蛑w癱瘓而需喂食,注意速度和溫度要適中,吞咽困難者給予鼻飼,以保持營養(yǎng)的供給,2次/d口護(hù),以促進(jìn)口腔清潔。

2.3 呼吸道的管理

保持呼吸道通暢:GBS患者呼吸道分泌物多,經(jīng)常為患者叩背以促進(jìn)痰液的排出,不能咳痰者及時吸痰,痰液黏稠者予霧化吸入,不需建立人工氣道的患者,可采用經(jīng)口腔滴入氣道濕化液(生理鹽水100 mL+糜蛋白酶2萬U)以建立一個非人工氣道,滴入3～5 mL/h,同時應(yīng)用雅思YS-8001型體外振動排痰機(jī),以促進(jìn)痰液的排出。

吸氧:GBS患者多有呼吸肌麻痹,給予持續(xù)吸氧,以保證氧的供應(yīng)。

氣管切開的護(hù)理:①注意有無氣短、皮下或縱隔氣腫,套管內(nèi)有無出血,如出血不斷增多且新鮮則應(yīng)報告醫(yī)生處理。②監(jiān)測呼吸、血氧飽和度變化。③注意觀察患者呼吸,有痰鳴音時應(yīng)及時吸痰,吸痰時動作輕柔、敏捷,一次性將吸痰管放置到位,采用螺旋式上提,吸痰管不能在氣道內(nèi)上下來回抽動,以免損傷氣道黏膜,在痰液多處停留,每次吸痰時間不宜過長。④定時翻身叩背,遵醫(yī)囑做痰培養(yǎng)。⑤氣道內(nèi)氣囊定時放氣,用氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力,壓力低時先排凈氣囊內(nèi)空氣,再注氣加壓,避免壓力過高。出現(xiàn)氣道黏膜缺血、壞死或壓力過低易致胃內(nèi)容物返流誤吸,加重肺部感染。⑥氣管切開管口處放置人工鼻,起到主動濕化作用。⑦濕化氣道,可以采用間歇濕化。⑧病情穩(wěn)定痰液明顯減少,呼吸、咳嗽功能明顯好轉(zhuǎn)時,可先試行部分堵管,經(jīng)嚴(yán)密觀察無呼吸困難和缺氧等征象時,再完全堵管,仍無不良反應(yīng)時即可拔管,拔管后用消毒油紗布填塞創(chuàng)口,短期內(nèi)即可治愈。

2.4 心電監(jiān)護(hù)

可以直觀地看到患者生命體征的變化,從而及早發(fā)現(xiàn)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的變化。

2.5 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理

注意觀察尿色、尿量及氣味,如果有尿潴留應(yīng)及時導(dǎo)尿,為了預(yù)防泌尿系感染,應(yīng)用潔悠神外噴尿道口及周圍,每8 h 1次。

2.6 加強(qiáng)癱瘓肢體護(hù)理

對癱瘓肢體按摩2～3次/d,20 min/次左右,通過被動運(yùn)動來促進(jìn)血液循環(huán),防止肌肉攣縮及血栓形成。本科對肌力在Ⅰ～Ⅳ級的患者均應(yīng)用雅思YS-7004腦功能障礙治療儀及理療等方法促進(jìn)肢體功能恢復(fù),一旦肌力恢復(fù),鼓勵患者加強(qiáng)主動運(yùn)動鍛煉,不斷促進(jìn)神經(jīng)、肌肉功能方面的恢復(fù)。

2.7 呼吸機(jī)的管理

根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸參數(shù)、濕化罐內(nèi)加蒸餾水,水溫保持在50℃左右,使吸入氣體的溫度維持在32～35℃,呼吸機(jī)管道消毒1次/d。

2.8 應(yīng)用抗生素

遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防肺部感染及泌尿系感染。

3 討 論

3.1 保持呼吸道通暢,維持正常呼吸是關(guān)鍵

GBS患者臨床表現(xiàn)主要為對稱性四肢弛緩性麻痹,嚴(yán)重者可伴呼吸肌麻痹,耐心細(xì)致的護(hù)理是降低本病病死率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵,精心護(hù)理常為挽救生命的重要環(huán)節(jié),GBS伴呼吸肌麻痹的患者常需行氣管切開輔助呼吸,保持呼吸道通暢,維持正常呼吸及加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是防止術(shù)后并發(fā)癥,提高治愈率的關(guān)鍵[2-3],而且GBS早期主要死亡原因是呼吸肌麻痹所致的急性呼吸衰竭。所以對呼吸肌麻痹呼吸困難的患者,迅速建立呼吸通路,行氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣是保證肺有效通氣量的最有效方式。GBS患者由于呼吸肌麻痹常出現(xiàn)咳嗽無力,使痰不能咳出而造成呼吸困難加劇,開放氣道是實(shí)施機(jī)械通氣的第一步[4]。

3.2 藥物治療是根本

GBS的藥物治療主要是應(yīng)用丙種球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素和足量有效的抗生素以及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。丙種球蛋白含有廣譜抗病毒或其它病原體的IgG抗體,具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)雙重治療作用,近年來有學(xué)者研究用大劑量丙種球蛋白治療GBS效果顯著[5]。呼吸肌麻痹是引起和加重肺內(nèi)感染的重要因素之一,對有呼吸肌麻痹的患者應(yīng)早期應(yīng)用足量有效的抗生素,以減少感染的發(fā)生。張學(xué)紅等[6]研究報道血漿置換治療GBS效果肯定,它可清除血漿中的有害物質(zhì),減少和免除神經(jīng)髓鞘損害,促進(jìn)髓鞘修復(fù)與再生,緩解癥狀,但費(fèi)用昂貴,操作復(fù)雜。

3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和營養(yǎng)支持是基礎(chǔ)

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,可防止壓瘡和肺部、口腔以及泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。營養(yǎng)不良對呼吸可產(chǎn)生明顯的影響,從而增加GBS患者的病死率,改善GBS患者的營養(yǎng)狀態(tài),可以改善呼吸功能狀態(tài),對預(yù)后起到相當(dāng)重要的作用。病情危重患者常處于高代謝分解狀態(tài),分解激素大量分泌,致蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、糖利用減少,易出現(xiàn)負(fù)氮平衡[7]。加之該類患者因氣管插管、氣管切開、應(yīng)用呼吸機(jī)和病情危重等因素,大多不能進(jìn)食,因此營養(yǎng)支持是必不可少的。

3.4 心理護(hù)理及康復(fù)治療不容忽視

良好的情緒可以治病,不良情緒可以致病,因此調(diào)節(jié)好患者的情緒對疾病治療和康復(fù)顯得非常重要。本院對4例極重型患者行氣管切開術(shù),及時做好氣道管理及鼻飼管處理。但是由于此病系急性發(fā)作,而患者神志清楚,常因?qū)膊∪狈φJ(rèn)識而產(chǎn)生恐懼心理。做好心理護(hù)理是患者盡快康復(fù)的保證[8]。

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