馬勇波

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇揚(yáng)州,225001)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理過程中不安全因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的可能性,除具有一般風(fēng)險(xiǎn)的特性外,還具有風(fēng)險(xiǎn)水平高、風(fēng)險(xiǎn)不確定性、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重并存在護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)等特性[1]。急診科是救治生命的綠色通道,屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室。急診科護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識直接關(guān)系著患者的生命安危[2]。因而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理更有其舉足輕重的地位,它對現(xiàn)有和潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估、評價(jià)和處理,可有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失,以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障[3]。因此針對急診高風(fēng)險(xiǎn),在實(shí)施超過各種服務(wù)之上的高科技行為組合的活動中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別、評估,采用切實(shí)可行的管理方法、措施,減少或降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,保證患者安全、防止護(hù)患糾紛發(fā)生具有重要意義[4]。本院針對急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素,注重精細(xì)化管理,采取相應(yīng)管理對策,確保了急診護(hù)理安全,提高了護(hù)理質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素

1.1 急診的特殊性

急診患者的特點(diǎn):病情危、急、重以及不可預(yù)見性、風(fēng)險(xiǎn)性大、流動性大、病譜廣、年齡不一。對搶救和治療效果期望過高。偶然事件和意外災(zāi)害事故所至突發(fā)傷、批量傷病員的救治,病情變化中交織著多種因素。急診一些特殊病例如服毒者、酒精中毒、外傷患者、交通事故引起的創(chuàng)傷、三無人員等增加了工作的復(fù)雜性[5]。隨著急診量逐年增加、急診科出口不暢,滯留很多危重患者,如晚期癌癥、多臟器衰竭、老年患者,導(dǎo)致急診護(hù)理服務(wù)內(nèi)容增加。此外特殊人群如高度過敏體質(zhì)患者應(yīng)用藥物時(shí)有發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn);吸毒掩蓋疾病的癥狀;老年人、嬰幼兒,視、聽、觸覺等感知能力差;患者有冒險(xiǎn)行為、不健康的生活方式、不合作的態(tài)度或消極的求生欲望,這些都是不安全因素,都使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)上升[6]。

急診護(hù)理工作特點(diǎn):急診患者疾病種類繁多、病情危急、搶救幾率大,護(hù)理操作頻繁,工作預(yù)見性難。重患者轉(zhuǎn)運(yùn)、送檢查,護(hù)士對病情評估不夠,不能準(zhǔn)確預(yù)見可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而護(hù)士的急救技能又是具有超過各種服務(wù)之上的高科技行為的組合活動,具有高風(fēng)險(xiǎn)性并承擔(dān)著較大的法律責(zé)任[7]。

急診管理方面原因:①急診管理制度落實(shí)不到位。雖然急診科制定了各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度,但要定期與不定期地組織質(zhì)量檢查與評估,最重要的還是抓好制度的落實(shí)。制度的執(zhí)行力度是急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的重中之重。②非技術(shù)方面因素。儀器及機(jī)械的故障、搶救物品不齊全及搶救器械不完好,用后的搶救物品不能及時(shí)補(bǔ)充,搶救器械使用后不能及時(shí)消毒、維修,影響搶救工作。③急診科護(hù)理人員缺編。由于長期體制因素,護(hù)理人員缺乏,隨著急診工作任務(wù)繁重,更加面臨著護(hù)理人員缺編嚴(yán)重的困境。遭遇意外的災(zāi)難事故、突發(fā)傷、批量傷造成急診服務(wù)需求量和醫(yī)院急診實(shí)際處理能力之間的差距[8]。

1.2 護(hù)理行為所致風(fēng)險(xiǎn)

專業(yè)知識缺乏,護(hù)理技能不佳:急診醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)日新月異發(fā)展,加之患者疾病的復(fù)雜性、特殊性、多變性,作為急救的前沿,護(hù)士應(yīng)具有豐富和扎實(shí)的理論知識,才能在實(shí)踐中具有病情觀察的判斷力。護(hù)理人員基礎(chǔ)知識和?？谱o(hù)理知識缺乏、對現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題預(yù)見性不足、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的動態(tài)發(fā)展變化;業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊、低年資護(hù)士因護(hù)理技術(shù)水平低下、臨床經(jīng)驗(yàn)不足,處理各種事務(wù)的能力欠缺或相互配合不協(xié)調(diào);先進(jìn)儀器使用經(jīng)驗(yàn)不足,與醫(yī)生搶救配合不默契;藥物副反應(yīng)知曉不全。這些都帶來了隱患,使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)上升。

護(hù)患溝通技巧缺乏:急診護(hù)患關(guān)系的特點(diǎn)是建立時(shí)間短、要求高、矛盾多。急診患者病情復(fù)雜、變化快、搶救多,護(hù)理人員緊張忙亂,家屬焦急,情緒激動,護(hù)士來不及與患者或家屬進(jìn)行有效的溝通,未履行告知義務(wù),短時(shí)間內(nèi)不能滿足患者的所有需求,導(dǎo)致矛盾或糾紛的發(fā)生。在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中,由于護(hù)患溝通不夠,醫(yī)患關(guān)系不和諧導(dǎo)致的糾紛約占總量的2/3,護(hù)患溝通成為急診護(hù)理工作中的高危因素[9]。

風(fēng)險(xiǎn)意識滯后,法律意識淡薄:護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識是護(hù)理人員對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的思想認(rèn)識和行為態(tài)度。由于缺乏足夠的風(fēng)險(xiǎn)意識和危機(jī)意識,導(dǎo)致不能很好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)護(hù)士忽視和缺乏法律知識、法制觀念淡薄,不懂得維護(hù)護(hù)患雙方的權(quán)益,特別是患方的權(quán)益[10]。不懂得自己履行的義務(wù)職責(zé)與法律的關(guān)系,未將自己的工作責(zé)任與法律責(zé)任聯(lián)系在一起,故在護(hù)理工作中自律性松懈,責(zé)任心不強(qiáng);查對不嚴(yán)謹(jǐn)做事不講方法,導(dǎo)致護(hù)理糾紛發(fā)生。一旦發(fā)生護(hù)理糾紛,又不能沉著冷靜,缺乏證據(jù)意識,不知如何取證,如何保護(hù)自己或醫(yī)院的利益。

護(hù)理文件記錄缺陷:護(hù)理記錄是判定護(hù)理工作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),是檢查臨床護(hù)理工作質(zhì)量好壞最客觀和全面的記錄,所以在用法律手段解決醫(yī)療糾紛時(shí),很多問題都是從記錄中發(fā)現(xiàn)并作為患方舉證依據(jù)。護(hù)理記錄單常見的缺陷是對重癥患者的護(hù)理內(nèi)容記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確,未能動態(tài)反映患者的病情變化及治療護(hù)理效果。

2 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略

2.1 識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ),其主要任務(wù)是分析、識別護(hù)理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件。由于急診護(hù)理服務(wù)過程中患者流動、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、疾病個(gè)體差異大等都是一個(gè)動態(tài)的過程,故實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)的識別是對風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)動態(tài)監(jiān)測過程,需持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理。風(fēng)險(xiǎn)的識別首先得從最基礎(chǔ)做起,從最細(xì)微處著手。因搶救器械使用頻率高,耗材用量大,故各種設(shè)備、儀器應(yīng)實(shí)行專人管理,及時(shí)檢查維修,保證各種設(shè)備儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn),耗材庫存充足。新設(shè)備、新儀器的使用要及時(shí)制定操作規(guī)程和管理制度,定時(shí)檢查,發(fā)現(xiàn)問題立即處理,建立設(shè)備保養(yǎng)記錄,將操作規(guī)程統(tǒng)一掛在儀器上,便于每位護(hù)士掌握操作。對護(hù)理工作量進(jìn)行每日評估,了解耗材的用量,及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充,避免因物品不足導(dǎo)致?lián)尵妊诱`或護(hù)理工作受阻而發(fā)生醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員每時(shí)每刻都不能放松警惕,要注意每一個(gè)細(xì)節(jié),利用敏銳五官與觸角捕捉信息,把隱患消除在萌芽之中[11]。

2.2 建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織,制訂完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容就是用制度來規(guī)范、約束各項(xiàng)活動,以達(dá)到預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的目的。成立由科護(hù)士長、護(hù)士長、組長及部分帶教老師組成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組,制定小組成員職責(zé)。在充分分析評估的基礎(chǔ)上,找出高危環(huán)節(jié)、高危人群、高危時(shí)段,制定符合實(shí)際的規(guī)章制度和防范細(xì)則;具體包括:①實(shí)施“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)雙簽字報(bào)告制”。轉(zhuǎn)運(yùn)前認(rèn)真評估病情、生命體征,并記錄在危重患者轉(zhuǎn)科護(hù)送單上,與病房或手術(shù)室護(hù)士交接登記、雙簽字,規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者。②實(shí)施“急診手術(shù)患者交接制”。制定表格,規(guī)范手術(shù)室和急診科護(hù)士緊急手術(shù)時(shí)患者的交接,提高了患者識別準(zhǔn)確度。③實(shí)施“危重患者護(hù)送檢查告知溝通制”。危重患者在檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可能會出現(xiàn)并發(fā)癥或病情惡化,如心跳呼吸驟停,痰液、血塊阻塞氣管造成窒息等,告知患者家屬面臨的風(fēng)險(xiǎn),使其能接受和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。④實(shí)施“急診護(hù)理操作的告知制”。如危重患者吸痰、洗胃的告知,必要時(shí)由家屬簽字。特殊情況下,如室顫患者的電擊除顫、窒息患者的吸痰可先搶救后告知,為搶救患者爭取時(shí)間。⑤實(shí)施“腕帶標(biāo)識制”。用于危重病搶救、特大搶救、成批傷員的搶救、無主無助患者的救治。用綠、黃、紅色代表輕、中、重患者,便于查對。⑥實(shí)施“特殊藥物過敏標(biāo)識制”。特殊藥物如青霉素、磺胺類藥用醒目的標(biāo)識掛在床尾,便于識別,提高了用藥安全性。⑦實(shí)施“壓瘡院外帶入報(bào)告制”。急診帶入壓瘡,需登記并填寫“患者壓瘡上報(bào)表”,報(bào)質(zhì)控組,交待家屬皮膚受壓的危險(xiǎn)性,采取有效防壓的措施,防止壓瘡加重。⑧實(shí)施“缺陷或差錯自愿報(bào)告制”。當(dāng)個(gè)人出現(xiàn)護(hù)理缺陷或差錯時(shí),及時(shí)上報(bào)護(hù)士長或護(hù)理部,采取針對性措施,對自動報(bào)告差錯事故的當(dāng)事人減輕或免于處罰,如未報(bào)告被發(fā)現(xiàn)的重罰,利于暴露問題,解決問題。⑨實(shí)施“職業(yè)防護(hù)制度”。制定職業(yè)防護(hù)流程,規(guī)范操作過程,減少了針刺傷和醫(yī)源性感染。每項(xiàng)制度都有評估、上報(bào)、監(jiān)控、反饋等流程。對違反規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為給予警示教育,做到警鐘長鳴[12]。

2.3 重視專科急救技能的培訓(xùn)

平時(shí)對急診護(hù)士經(jīng)常進(jìn)行急診搶救的模擬演練,使訓(xùn)練護(hù)士在實(shí)地?fù)尵葧r(shí)熟悉搶救流程、觀察仔細(xì)、條理清晰。設(shè)1名中級職稱護(hù)士為技術(shù)操作質(zhì)控員,參加護(hù)理部組織的急救技術(shù)培訓(xùn),負(fù)責(zé)指導(dǎo)低護(hù)齡護(hù)士的急救技術(shù)。護(hù)士長定期組織全科護(hù)士對心肺復(fù)蘇、洗胃術(shù)、氣管插管術(shù)、心電監(jiān)護(hù)、除顫、創(chuàng)傷急救等?？萍本燃夹g(shù)進(jìn)行模擬訓(xùn)練,由操作質(zhì)控員講解、示范,每季度考核1次,考核成績與績效考核掛鉤。新入科護(hù)士實(shí)行3個(gè)月的培訓(xùn)期,考核合格后方可上崗。

2.4 增強(qiáng)急診護(hù)士法律意識,規(guī)范護(hù)理文件書寫

急診護(hù)理文件是護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實(shí)施護(hù)理及患者病情動態(tài)變化的記錄,是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)施搶救治療的主要依據(jù)。護(hù)士在記錄過程中一定要體現(xiàn)出及時(shí)性、客觀性、準(zhǔn)確性,并存檔。從法律角度嚴(yán)肅、真實(shí)、客觀地書寫護(hù)理文書[13]。

2.5 持續(xù)護(hù)理教育培訓(xùn),提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)全新的管理理念,首先組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)管理的定義、護(hù)理工作中常見的風(fēng)險(xiǎn)事件范圍、風(fēng)險(xiǎn)管理的流程、風(fēng)險(xiǎn)事件的呈報(bào)等知識,使全科護(hù)士了解風(fēng)險(xiǎn)管理的作用及目的,使護(hù)士正確認(rèn)識風(fēng)險(xiǎn)的存在,重視風(fēng)險(xiǎn)的防范,堅(jiān)持嚴(yán)格事前控制、嚴(yán)肅事后處理的原則,做到有預(yù)見性,對潛在的風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)分析,改進(jìn)工作流程,及時(shí)杜絕和防范護(hù)理差錯事故的發(fā)生,對每一起護(hù)理缺陷查明原因,明確責(zé)任。風(fēng)險(xiǎn)呈報(bào)工作是風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施之初的核心和關(guān)鍵,風(fēng)險(xiǎn)管理推行的深度很大程度上取決于風(fēng)險(xiǎn)事件的有效呈報(bào)。為了幫助護(hù)士確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)事件,我院對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行了更為詳盡的分類,將風(fēng)險(xiǎn)事件界定在4個(gè)方面:投訴事件、差錯事故、意外事件、護(hù)理記錄問題。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)是否造成對患者的損害將風(fēng)險(xiǎn)分為直接風(fēng)險(xiǎn)和間接風(fēng)險(xiǎn)兩大類,直接風(fēng)險(xiǎn)來自于護(hù)理人員,間接風(fēng)險(xiǎn)來源于全院各科及后勤支持系統(tǒng)[14]。為了保證呈報(bào)的準(zhǔn)確性,本院采取了一系列措施,鼓勵護(hù)士如實(shí)呈報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件,改變風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)的內(nèi)容,加強(qiáng)對風(fēng)險(xiǎn)呈報(bào)的監(jiān)督等。

2.6 保證合理的人力配置,保證護(hù)理安全

護(hù)理人力資源配置是否合理直接關(guān)系到護(hù)理工作的質(zhì)量,直接關(guān)系到全體人民的健康水平。醫(yī)院和人事部門積極補(bǔ)充護(hù)士編制,使其達(dá)到建議醫(yī)護(hù)比,同時(shí)護(hù)理部根據(jù)患者實(shí)際情況合理、彈性調(diào)配人員,保證護(hù)理安全。在急診科護(hù)理管理中,適當(dāng)進(jìn)行了非護(hù)理人員的部分配置,以減少急診科護(hù)理人力資源的浪費(fèi)[15]。護(hù)理人員的合理配置直接影響著護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵和護(hù)理安全。

2.7 建立護(hù)患告知制度,強(qiáng)化護(hù)患共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)意識

醫(yī)學(xué)是高科技、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)科,在疾病防治過程中,存在著不確定性和不可預(yù)測性,醫(yī)護(hù)人員個(gè)人無法承擔(dān)這種高風(fēng)險(xiǎn)的法律責(zé)任。風(fēng)險(xiǎn)管理強(qiáng)調(diào)的是將護(hù)理操作中的高風(fēng)險(xiǎn)因素在護(hù)士和患者間透明化,變“家長制”為“理解配合型”模式,受益的不僅是患者還有醫(yī)護(hù)人員,達(dá)到雙方互利的目的。醫(yī)護(hù)人員必須履行告知義務(wù),建立護(hù)理告知簽名制,向患者或家屬說明護(hù)理過程中可能發(fā)生的意外、注意事項(xiàng)、處理技巧,使他們知曉各項(xiàng)操作、檢查等工作均存在已知或未知的風(fēng)險(xiǎn)因素,讓患者明白既然要求接受醫(yī)療服務(wù),就有可能受到損害的風(fēng)險(xiǎn)。引導(dǎo)護(hù)士正確與患者交流溝通,并認(rèn)識到及時(shí)交流溝通是緩解矛盾、避免糾紛的重要途徑。

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