頸椎骨折脫位合并頸髓損傷患者的術(shù)前術(shù)后護(hù)理

王藝敏

頸椎骨折脫位合并頸髓損傷是臨床常見(jiàn)的病殘率和致死率較高的疾病?；颊咭话悴∏槲Ｖ?，護(hù)理難度大，大部分需要手術(shù)治療。而加強(qiáng)該病的圍手術(shù)期護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的重要部分。筆者所在科2009～2010年共收治急性頸椎骨折脫位合并頸髓損傷患者26例，現(xiàn)將強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理效果報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組26例。男19例，女 7例；年齡15～76歲，平均 53歲。致病原因分別為交通肇事7例，高處墜落9例，重物砸傷5例，其它原因5例。入科后行顱骨牽引。復(fù)位后行頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)9例，頸椎前路減壓植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)17例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于骨折部位特殊，病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者對(duì)治療效果期望較高。頸椎骨折患者術(shù)前行顱骨牽引，術(shù)后又喪失了寰樞關(guān)節(jié)的部分運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致患者頭頸活動(dòng)特別是旋轉(zhuǎn)明顯受限?；颊呒凹覍賹?duì)手術(shù)安全性、治療效果有不同程度上的擔(dān)憂。因此術(shù)前進(jìn)行積極、有效的心理護(hù)理，幫助建立樂(lè)觀向上的心態(tài)，對(duì)于治療的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)都非常重要。護(hù)士首先要注意與患者的溝通取得信任；然后說(shuō)明牽引和手術(shù)治療的目的、注意事項(xiàng)，取得配合。介紹同種病例的手術(shù)效果，給予信心；再請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)期患者介紹對(duì)手術(shù)過(guò)程的體驗(yàn)，以及術(shù)后療效的自我評(píng)估，并讓患者家屬觀看牽引治療和術(shù)后護(hù)理的實(shí)景，打消顧慮。同時(shí)幫助及時(shí)解決生活上的各種需求。

2.2 生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)及病情觀察 頸髓損傷早期由于脊髓水腫和膈肌及肋間肌麻痹，患者隨時(shí)都有病情加重甚至病死的可能，因此應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)和生命指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)可疑征象和病情加重要及時(shí)處置并立即向醫(yī)師報(bào)告?；颊咦≡汉蠼?jīng)過(guò)顱骨牽引復(fù)位及藥物治療，須密切觀察患者病情的恢復(fù)情況，并隨時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，協(xié)助醫(yī)師制定治療方案。

2.3 牽引護(hù)理 頸椎骨折脫位一般須進(jìn)行頸椎牽引復(fù)位和制動(dòng)，維持頸椎保證正常生理前凸，使頸部肌肉松弛減輕疼痛。牽引弓的螺絲應(yīng)每天加固，翻身?yè)Q體位時(shí)，保持患者頭、頸、肩同一平面，牽引重量及屈曲要適中，過(guò)伸方式的選擇需醫(yī)師根據(jù)復(fù)位的情況決定，應(yīng)告知患者家屬不要自己改變，也不可自行放棄牽引。頭兩側(cè)用2只沙袋固定，防止頭部左右晃動(dòng)。并了解患者四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能和放射情況：有無(wú)胸悶，吞咽困難，食欲、大小便等情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：目的是使患者適應(yīng)手術(shù)時(shí)對(duì)氣管、食管的牽拉，有利于更好地暴露椎體，方便手術(shù)操作；②術(shù)前常規(guī)備皮：頸后路術(shù)式備皮范圍：剃頭，頭頂至肩胛下緣，左右過(guò)腋中線；頸前路術(shù)式備皮范圍：上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左右過(guò)腋中線；取骨植骨者備會(huì)陰及雙髂部，上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前后過(guò)正中線；③床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)及吸氧、吸痰、引流，氣管切開(kāi)包等裝置。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位 術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥頸部砂袋制動(dòng)，6 h后協(xié)助仰臥和45°半側(cè)臥，每1～2 h交替軸向翻身，保持頭、頸、胸一直線。24 h內(nèi)應(yīng)盡可能減少頸部的活動(dòng)次數(shù)及幅度，局部制動(dòng)可減少出血，還可防止植骨塊的滑脫。

3.2 生命體征的觀察 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72 h，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度1次/15～30 min，觀察呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調(diào)有無(wú)異常，有無(wú)憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀1次/h。重視患者的主訴，夜間加強(qiáng)巡視，警惕呼吸睡眠暫停綜合征，當(dāng)呼吸≤10次/min，及時(shí)喚醒患者。并要注意創(chuàng)面有無(wú)滲血、出血及引流量，記錄尿量評(píng)估出入量是否平衡，觀察患者有無(wú)血容量不足早期征象，如面色改變、煩躁、哈欠、頭暈等[1]。

3.3 飲食護(hù)理 頸椎前路手術(shù)由于術(shù)中牽拉氣管食管，或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜損傷水腫，患者可出現(xiàn)一過(guò)性咽喉痛及吞咽困難。因此，術(shù)后24～48 h內(nèi)指導(dǎo)患者多食冷飲，以減輕咽喉部的充血水腫；進(jìn)清淡易消化半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激食物及甜食，以減少患者嗆咳和痰液，同時(shí)注意食物溫度不宜過(guò)燙，以免加重咽喉部水腫，待疼痛減輕后進(jìn)普食。對(duì)于進(jìn)食少和病情危重的患者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3.4 并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 頸部血腫 是頸前路手術(shù)較危險(xiǎn)的并發(fā)癥，處理不及時(shí)可造成患者窒息死亡。主要由于血管結(jié)扎不牢固，止血不徹底、術(shù)后引流不暢，或患者凝血功能不良所致的切口出血而引起的血腫。因此在手術(shù)后48 h，尤其是在12 h內(nèi)，除嚴(yán)密觀察生命體征外，應(yīng)密切注意頸部外形是否腫脹，引流管是否通暢和引流量是多少，有無(wú)呼吸異常，另外要認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，嚴(yán)密觀察，及時(shí)巡視。對(duì)有高血壓病史者，因?yàn)楸旧硌軓椥缘拖拢瑧?yīng)注意控制血壓，預(yù)防和減少創(chuàng)面出血。

3.4.2 喉上、喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)位于下頸椎氣管、食管溝內(nèi)，在手術(shù)暴露過(guò)程中，頸部粗短暴露頸椎間盤較困難，或有些患者本身解剖變異、特殊體質(zhì)等，因?yàn)槭中g(shù)暴露過(guò)程誤夾、誤切、牽拉過(guò)久所致。喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性嗆咳，不能進(jìn)水等流質(zhì)。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣。發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)流食出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)告知患者暫禁食流質(zhì)，并報(bào)告醫(yī)師給予增加輸液量，根據(jù)情況給予固體食物，囑咐其慢嚼細(xì)吞，一般都能自行恢復(fù)。對(duì)聲音嘶啞者做好解釋安慰排除顧慮。

3.4.3 脊髓損傷加重和神經(jīng)根損傷 多見(jiàn)于手術(shù)止血不徹底，血腫壓迫引起或減壓時(shí)操作的震動(dòng)對(duì)脊髓的沖擊、基礎(chǔ)疾病影響；神經(jīng)根的損傷多源于器械的刺激、直接挫傷或?qū)ι窠?jīng)的牽引過(guò)度引起。該類手術(shù)患者妥善安置后，應(yīng)及時(shí)觀察四肢的感覺(jué)活動(dòng)及大小便情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)師處理。

3.4.4 腦脊液漏 為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴(yán)重，手術(shù)分離或切除后縱韌帶時(shí)損傷硬膜囊所致。發(fā)現(xiàn)上述情況后，立即將切口負(fù)壓引流改普通引流袋引流，去枕臥位，術(shù)后采取嚴(yán)格的頸部制動(dòng)、切口局部用1 kg砂袋加壓。對(duì)頭暈、嘔吐患者，抬高床尾30～45°，予頭低腳高位。同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑靜脈滴注平衡液，必要時(shí)予拔管切口加密縫合。

3.4.5 植骨塊部分滑落 與術(shù)后頸椎前屈后伸幅度較大，擠壓植骨塊向前移位；植骨塊過(guò)大，重?fù)艉笄度胱甸g隙，骨塊碎裂后易移位，搬運(yùn)不當(dāng)，頸部制動(dòng)控制不嚴(yán)有關(guān)。術(shù)后回病房在搬運(yùn)、翻身時(shí)要保持脊柱一條直線，避免頸椎前屈、后伸幅度過(guò)大。另外選擇合適的頸托或頸部外固定支架固定頸部，固定時(shí)間為3個(gè)月。嚴(yán)格限制頸部活動(dòng)，平臥時(shí)頸部?jī)蓚?cè)用砂袋制動(dòng)，嚴(yán)密觀察，如影響吞咽及時(shí)告知醫(yī)師，必要時(shí)行手術(shù)治療。

3.4.6 供骨處感染及血腫 主要與供骨處為松質(zhì)骨，容易滲血；患者早期劇烈活動(dòng)；換藥無(wú)菌觀念不強(qiáng)等有關(guān)。對(duì)于感染患者應(yīng)加強(qiáng)換藥，保持切口敷料的清潔干燥，延長(zhǎng)起床活動(dòng)時(shí)間，從5 d延長(zhǎng)至10 d，以減少活動(dòng)，指導(dǎo)合理營(yíng)養(yǎng)。發(fā)熱者做好發(fā)熱的護(hù)理，進(jìn)行對(duì)癥處理，遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素，血糖偏高者監(jiān)測(cè)血糖，積極進(jìn)行糖尿病治療以控制血糖。對(duì)于血腫患者，拆除縫線，清除積血并切開(kāi)引流，積極抗炎治療。供骨處有引流者要保持引流通暢及遵守?zé)o菌操作。

3.4.7 肺部感染 是頸椎前路手術(shù)患者病死的主要原因，特別是截癱患者該并發(fā)癥的發(fā)生率更高，護(hù)理中注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，予吸氧，霧化吸入，沐舒坦口服或靜脈滴注化痰治療。指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者做深呼吸，有效咳嗽。對(duì)于呼吸肌麻痹患者，在患者吸氣末用雙手從胸廓兩側(cè)向內(nèi)擠壓向上推，指導(dǎo)患者此時(shí)做咳嗽動(dòng)作，以協(xié)助排痰，同時(shí)使用抗生素控制感染，預(yù)防肺部感染的最好方法是讓患者盡早從床上坐起，如戴好頸圍或定制的頸部外固支架支托坐起，有利于患者呼吸通暢，便于排痰[2]。

3.4.8 睡眠型窒息 是一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，常于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸障礙，甚至窒息，伴有緊急從睡眠中清醒。其原因?yàn)椋盒g(shù)中牽拉氣管或刺激咽喉部出現(xiàn)水腫，上呼吸道阻力增加所致，另外與懸雍垂、扁桃體肥大引起上呼吸道阻塞或氣道壁塌陷有關(guān)。術(shù)后48 h，尤其術(shù)后24 h內(nèi)要加強(qiáng)巡視，注意觀察呼吸變化，確保睡眠安全，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢是十分必要的。

3.5 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)日即可開(kāi)始肢體關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能訓(xùn)練。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合。向患者及家屬解釋功能鍛煉的必要性。早期以被動(dòng)為主，四肢肌肉做向心性按摩及被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。中期在繼續(xù)被動(dòng)練習(xí)及按摩的同時(shí)，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)主動(dòng)訓(xùn)練，在患者可以忍受的范圍內(nèi)逐漸強(qiáng)化訓(xùn)練。

頸椎骨折脫位合并頸髓損傷治療的手術(shù)較大，危險(xiǎn)性也大，為更好地使此類患者能取得滿意的治療效果，護(hù)理的重點(diǎn)是加強(qiáng)心理護(hù)理，進(jìn)行個(gè)體化的健康宣教，維持頸椎的穩(wěn)定，保持呼吸道的通暢和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等方面工作。本組26例手術(shù)患者，由于加強(qiáng)了術(shù)前術(shù)后護(hù)理，取得了患者、家屬的密切配合，住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，病情均穩(wěn)定出院，隨訪效果滿意。

[1]張靜萍.無(wú)椎體及骨關(guān)節(jié)損害的頸脊髓損傷的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，14(1)：31.

[2]劉曉聯(lián)，靳曉玉，趙岡琴.肺部感染病人的排痰護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2007，33(12)：697.