早期乳腺癌保乳手術(shù)34例臨床分析

祁 潔 田力平

近年來，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著診斷技術(shù)的不斷提高，乳腺癌患者的早期診斷率不斷提高。同時(shí)隨著患者對(duì)于形體美要求的提高以及放療、化療等綜合治療的技術(shù)發(fā)展，保乳手術(shù)逐漸成為早期乳腺癌的治療趨勢(shì)。歐美等國(guó)家已經(jīng)普及保乳手術(shù)，我國(guó)保乳率仍然較低，有研究表明，我國(guó)保乳手術(shù)僅占同期手術(shù)治療乳腺癌的9%[1]?，F(xiàn)對(duì)我院2005年1月～2011年1月收治的34例臨床Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例均為女性，年齡28～74歲，平均年齡49.8歲。絕經(jīng)前22例，絕經(jīng)后12例。病例選擇：①腫瘤均為單發(fā)周圍型，腫瘤邊緣距乳暈>3 cm，瘤體直徑≤3 cm；②同側(cè)腋窩淋巴結(jié)未捫及明顯腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤和乳房體積比<1/6；④術(shù)前常規(guī)鉬靶攝片排除乳腺內(nèi)廣泛微小鈣化或者多個(gè)原發(fā)病灶；⑤患者有強(qiáng)烈保乳要求，能完成術(shù)后綜合治療。TNM分期：0期8例，Ⅰ期19例，Ⅱ期7例。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，雌激素孕激素受體陽性17例。

1.2 手術(shù)方法

切口選擇：切口設(shè)計(jì)于麻醉前患者立位或坐位與平臥位相結(jié)合處，盡可能減少視覺上的誤差，同時(shí)兼顧手術(shù)解剖的方便和保留乳房的形體效果。以乳頭為中心，將乳房劃分為上下兩部分，腫瘤位于上方者行以乳頭為中心的弧形切口，腫瘤位于下方者行以乳頭為中心的放射狀切口；腋窩解剖的切口設(shè)計(jì)為平行于腋褶線的斜切口，長(zhǎng)5 ～6 cm。兩切口可在皮瓣下相互溝通，不影響手術(shù)操作。切除范圍：本組手術(shù)方式均采用區(qū)段或象限切除，術(shù)中標(biāo)本離體時(shí)用絲線等標(biāo)記出5個(gè)方位，切緣上下、內(nèi)外及中心基底部多點(diǎn)取材，冰凍切片檢查，保證切緣陰性。送檢的冰凍切緣組織距腫瘤≥2 cm，切緣如為陽性則擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，再次活檢仍為陽性者放棄保乳，改行改良根治術(shù)。腋窩淋巴結(jié)清掃：取腋窩皮膚皺褶處平行切口，清掃外至背闊肌，上至腋靜脈，內(nèi)至胸小肌深面。乳房創(chuàng)面不放引流，腋窩常規(guī)引流負(fù)壓吸引。

1.3 術(shù)后綜合治療

術(shù)后2周起聯(lián)合化療，方案CMF(環(huán)磷酰胺+甲氨蝶啶+氟尿嘧啶)或者CEF(環(huán)磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶)，共計(jì)6個(gè)周期?；熃Y(jié)束后行放療：全乳腺外照射50 Gy，瘤床加量10 Gy；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加行腋窩、鎖骨上下及內(nèi)乳區(qū)照射。雌、孕激素受體陽性的患者接受內(nèi)分泌治療。一般絕經(jīng)后患者大多口服芳香化酶抑制劑(來曲唑2.5 mg或阿那曲唑1 mg，每日1次)；其余患者口服雌激素受體拮抗劑(三苯氧胺10 mg，每日2次或托瑞米芬60 mg，每日1次)，共用5年。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

本組患者隨訪率100%。隨訪時(shí)間為6個(gè)月～6年，中位隨訪時(shí)間38個(gè)月。1、3、5年生存率分別為100% (34/34)、97.1% (33/34)和94.1%(32/34)。局部復(fù)發(fā)率為0 。

2.2 美容效果評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月按照ROSE等[2]制定的標(biāo)準(zhǔn)行保留乳房外觀效果的評(píng)定。優(yōu)：乳房外觀與健側(cè)無差異，雙乳頭水平差距≤2 cm，兩側(cè)對(duì)稱，手感和對(duì)側(cè)無差別，皮膚正常。良：患側(cè)外形基本正?；蚵孕∮趯?duì)側(cè)，雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3 cm，手感略差，皮膚顏色有改變。差：外觀變形，較對(duì)側(cè)明顯縮小，雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距>3 cm，手感差，皮膚增厚，呈橡皮狀，表面粗糙。隨訪34例中優(yōu)18例(52.9%)，良14例(35.3%)，尚可2例(11.8%)，差0例。以優(yōu)良、尚可作為接受標(biāo)準(zhǔn)，接受度為100%。

3 討論

早期乳腺癌是指病變處于組織學(xué)或臨床的早期階段，癌局限于乳腺，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或甚少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且經(jīng)局部治療后90%以上可獲得長(zhǎng)期生存。長(zhǎng)期以來乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，對(duì)早期未查出有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌也多行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)。到了20世紀(jì)80年代，F(xiàn)isher提出乳腺癌一開始就是1種全身性疾病，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移無固定模式，區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用，但并不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障，血行播散更有意義。在此理論的指導(dǎo)下保乳手術(shù)逐漸運(yùn)用，目前在西方發(fā)達(dá)國(guó)家保乳手術(shù)在乳腺癌中比例已達(dá)50%以上。經(jīng)多中心研究表明，保乳手術(shù)加術(shù)后綜合治療，效果與改良根治術(shù)相同[3]，而前者具有痛苦小、整形效果好、術(shù)后功能完整等優(yōu)點(diǎn)[4]。而且有效化療藥物的出現(xiàn)及化療技術(shù)水平的提高，均有利于乳腺癌保乳手術(shù)的應(yīng)用和推廣。

但早期乳腺癌保乳手術(shù)具有一定的局限性，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專委會(huì)于2007年制定了乳腺癌保乳手術(shù)指南[5]，該指南闡述了乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證即為本文前面病例選擇依據(jù)。絕對(duì)禁忌證包括：① 既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療；②患有活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其注意硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的風(fēng)險(xiǎn)；③妊娠、哺乳期患者；④多中心、多灶性乳腺癌；⑤腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性。相對(duì)禁忌證：① 腫瘤位于乳暈及乳暈旁2 cm的環(huán)形范圍內(nèi)，包括乳頭Paget’s??；② 腫瘤直徑>3 cm，但經(jīng)術(shù)前新輔助化療降期后也可慎重考慮；③ 乳腺鉬靶攝片顯示彌散的惡性或可疑惡性的微小鈣化灶。

本組隨訪未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，提示保乳手術(shù)并不會(huì)惡化乳腺癌的預(yù)后。切緣陽性是保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要因素。術(shù)中常規(guī)標(biāo)記腫瘤各切緣后快速冰凍病檢以確保切緣檢測(cè)正確性。鏡下切緣距離腫瘤>2 mm是被公認(rèn)的合理范圍，本組病例全部采用肉眼觀察下術(shù)中切緣距離腫瘤2 cm的方法，術(shù)后至今未見局部復(fù)發(fā)。乳腺癌首發(fā)年齡<35歲、瘤體大小>2 cm、腋窩淋巴結(jié)(+)、病例分級(jí)和分型(侵襲性癌、廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分和SBR分級(jí)>Ⅱ級(jí))、激素受體狀態(tài)(PR陰性、ER陰性)、HER2高表達(dá)、放療范圍和劑量、化療和內(nèi)分泌治療等因素都會(huì)影響保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)的適應(yīng)證及規(guī)范化保乳術(shù)后綜合治療前提下，早期乳腺癌患者行保乳綜合療法安全、可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，美容效果滿意，可保全患者的生理功能和社會(huì)心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。目前，保乳術(shù)的障礙主要來自醫(yī)患的心理，故在有相應(yīng)放療設(shè)備及技術(shù)條件的醫(yī)院，應(yīng)予以大力推廣。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)其他治療(化療，內(nèi)分泌治療等)，以減少腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。早期乳腺癌患者行保乳治療必將成為治療早期乳腺癌的發(fā)展趨勢(shì)。

[1]張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國(guó)乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究〔J〕.中華腫瘤雜志，2005，27(11)：680.

[2]Rose MA，Olivotto I，Cady B，et al.Conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer.Long—term cosmetic results〔J〕.Arch Surg，1989，124(2)：153.

[3]Jacobson JA，Danforth DN，Cowan KH，et al.Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I andⅡbreast cancer〔J〕.N Engl J Med，1995，332(14)：907.

[4]Fedoreik GG，Sachs R，Goldfarb MA.Oncologic and aesthetic results following reastconserving therapy with 0.5cm margins in 100 consecutive patients 〔J〕.Breast J，2006，12(3)：208.

[5]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2007)〔J〕.中國(guó)癌癥雜志，2007，17(5)：410