北京腫瘤醫(yī)院（100142）寧華 張艷華

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是指醫(yī)院內(nèi)部使用的為各部門(mén)提供對(duì)病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲(chǔ)、處理、提取及數(shù)據(jù)交換的功能，以達(dá)到滿(mǎn)足醫(yī)院內(nèi)包括醫(yī)療事務(wù)、醫(yī)療照顧及經(jīng)營(yíng)管理等多方面需求的目的。醫(yī)院可以憑借HIS提高服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)水平。目前國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院已經(jīng)借助HIS中的藥品信息管理和醫(yī)生工作站等模塊實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)藥品信息化管理和電子處方（含醫(yī)囑）開(kāi)具。然而，多數(shù)醫(yī)院在HIS建設(shè)初期，軟件開(kāi)發(fā)以事務(wù)處理為主導(dǎo)，隨著管理模式的轉(zhuǎn)變和學(xué)科的快速發(fā)展，一些專(zhuān)業(yè)問(wèn)題和需求往往不能在軟件開(kāi)發(fā)階段被工程師所預(yù)見(jiàn)或發(fā)現(xiàn)，必須在專(zhuān)業(yè)人員的實(shí)際應(yīng)用和具體指導(dǎo)下才能不斷完善[1]。醫(yī)院通過(guò)完善HIS，加強(qiáng)用藥安全管理可以從藥學(xué)信息服務(wù)、用藥安全管控及合理用藥監(jiān)控等方面實(shí)現(xiàn)。

1 藥學(xué)信息服務(wù)

很多醫(yī)院采用在HIS醫(yī)生工作站中嵌入PASS（Prescription Automatic Screening System），即“處方自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)”的模式，為臨床醫(yī)師提供藥學(xué)信息服務(wù)。PASS通過(guò)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行監(jiān)控，并以不同顏色的信號(hào)燈提示醫(yī)師處方中可能潛在的藥物相互作用及配伍禁忌，同時(shí)還具有藥物信息查詢(xún)功能。但是醫(yī)師日常工作繁忙且開(kāi)具處方時(shí)存在一定的慣性，加之電子處方多具備模板功能，醫(yī)師往往會(huì)忽視系統(tǒng)給出的警示。而在之后的環(huán)節(jié)如護(hù)士工作站（處理醫(yī)囑）及藥房（審核處方）又無(wú)法實(shí)時(shí)獲得相關(guān)提示信息為用藥安全把關(guān)，藥師只能通過(guò)數(shù)據(jù)回顧分析對(duì)不合理處方進(jìn)行總結(jié)。因此在HIS用藥安全管理中PASS存在局限性。此外這類(lèi)市售軟件的信息維護(hù)、數(shù)據(jù)更新也無(wú)法滿(mǎn)足日常工作要求，數(shù)據(jù)庫(kù)中藥品信息復(fù)雜，同種藥品繁多，容易造成混淆，缺乏實(shí)用性。

在藥物治療過(guò)程中，醫(yī)師、護(hù)士、藥師關(guān)注藥品信息的側(cè)重點(diǎn)不同，但均為工作必需。因此要加強(qiáng)用藥安全管理，醫(yī)院的藥學(xué)信息服務(wù)系統(tǒng)就應(yīng)實(shí)現(xiàn)藥學(xué)信息共享，在患者藥物治療的全過(guò)程中為醫(yī)師、護(hù)士、藥師提供實(shí)時(shí)的信息咨詢(xún)和交流。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)醫(yī)院基本藥物目錄藥品的重要信息進(jìn)行維護(hù)，并通過(guò)HIS處方調(diào)配系統(tǒng)及其他途徑向患者提供合理用藥信息，不僅可以提高藥物治療及藥學(xué)服務(wù)水平，還可以提高患者用藥的安全性和依從性。

2 用藥安全管控

我國(guó)的《處方管理辦法》對(duì)藥師的職責(zé)有明確的規(guī)定：藥師負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。由此可見(jiàn)，藥師責(zé)任重大，在短時(shí)間內(nèi)需完成多項(xiàng)審核工作，要提高工作質(zhì)量也需借助于HIS的幫助。

2.1 麻醉、第一類(lèi)精神藥品管控 根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師需經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)并考核合格后方可開(kāi)具麻醉、第一類(lèi)精神藥品。因此可以通過(guò)在HIS中設(shè)置麻醉、精神藥品屬性及醫(yī)師的麻醉、第一類(lèi)精神藥品處方資格完成處方把關(guān)的工作，未取得相應(yīng)處方資格的醫(yī)師無(wú)權(quán)開(kāi)具處方，采用HIS把關(guān)可避免人為疏忽，確保管控有效。

2.2 抗感染類(lèi)藥物管控 根據(jù)《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，醫(yī)院的抗感染類(lèi)藥物分三級(jí)管理，規(guī)定不同技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師具有處方不同級(jí)別的抗感染藥物的資格。由于醫(yī)師的技術(shù)職務(wù)處動(dòng)態(tài)變化中，完全依靠藥師人為進(jìn)行把關(guān)并不現(xiàn)實(shí)，因此可以在HIS中設(shè)置抗感染類(lèi)藥物的管理級(jí)別及醫(yī)師權(quán)限，借助系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)管理要求。

2.3 藥品劑量管控 在HIS藥品數(shù)據(jù)庫(kù)中維護(hù)藥品的常規(guī)給藥劑量和極量限制，醫(yī)師處方藥品單次劑量和給藥頻次后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算，當(dāng)藥品用量超過(guò)每日最大安全劑量時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示醫(yī)師再次確認(rèn)處方內(nèi)容或修改處方，以避免因醫(yī)師疏忽而導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤。

2009年年底，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，這項(xiàng)舉措將給醫(yī)院帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院也可通過(guò)HIS藥品劑量管控的功能對(duì)處方實(shí)行把關(guān)，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)師按照醫(yī)保相關(guān)政策開(kāi)具處方。

2.4 藥品規(guī)范使用管控 在HIS藥品數(shù)據(jù)庫(kù)中維護(hù)藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)癥及給藥途徑等信息，醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)系統(tǒng)會(huì)提示相關(guān)使用要求，以規(guī)范藥品的使用，保證用藥安全。

3 合理用藥監(jiān)控

國(guó)務(wù)院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》中提出要逐步取消醫(yī)院藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。該方案推出的同時(shí)也對(duì)藥師在患者藥物治療中的作用提出了很高的要求。隨著國(guó)家對(duì)臨床藥師工作的重視，越來(lái)越多的藥師也被推至合理用藥工作的一線。因此，藥師在提高自身專(zhuān)業(yè)水平的同時(shí)，也需要借助于HIS進(jìn)行合理用藥監(jiān)控。

3.1 抗生素合理用藥監(jiān)控 抗生素使用應(yīng)遵循指導(dǎo)原則。醫(yī)師在程序中根據(jù)要求錄入患者基本情況及手術(shù)類(lèi)別，系統(tǒng)根據(jù)指導(dǎo)原則自動(dòng)篩選符合要求的藥物供醫(yī)師選擇，系統(tǒng)自動(dòng)控制抗生素的用藥時(shí)間，如果因特殊原因需要延長(zhǎng)給藥時(shí)間的需經(jīng)過(guò)感染科醫(yī)師或相關(guān)部門(mén)會(huì)診后使用。在使用治療用抗生素時(shí)，管理級(jí)別為“限制使用”的抗生素需經(jīng)過(guò)感染科醫(yī)師或相關(guān)部門(mén)會(huì)診后使用?？股蒯t(yī)囑需按照流程通過(guò)審核后傳至藥房擺藥。醫(yī)院抗生素使用的審批流程需要經(jīng)過(guò)醫(yī)院抗感染委員會(huì)的嚴(yán)格論證以保證為可實(shí)施。通過(guò)抗生素合理應(yīng)用程序?qū)股氐氖褂眠M(jìn)行監(jiān)控，可以達(dá)到避免濫用抗生素的目的。

3.2 靜脈配置藥物用藥監(jiān)控 目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院建立了靜脈藥物配置中心（PIVAS），通過(guò)規(guī)范靜脈藥物的配置條件及配置流程，在硬件上保證了患者使用靜脈藥物的質(zhì)量。然而還需要通過(guò)完善HIS相關(guān)程序進(jìn)一步保證患者的用藥安全。隨著我國(guó)藥品條形碼（Bar Code for Drugs，BCD）的不斷完善，實(shí)現(xiàn)藥品在醫(yī)院各流通環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控已經(jīng)具備了基本條件，特別是在PIVAS 運(yùn)用藥品條形碼識(shí)別藥品可以減少甚至杜絕誤用藥品事故的發(fā)生。如果醫(yī)院應(yīng)用臨床移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)并與HIS進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，HIS還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控，包括給藥時(shí)間、靜脈藥物輸注時(shí)間是否符合藥品的相關(guān)要求，藥品在給藥時(shí)間內(nèi)是否能夠保證理化性質(zhì)的穩(wěn)定。通過(guò)HIS實(shí)現(xiàn)患者用藥的全程監(jiān)控可以提高患者用藥的安全性。

3.3 藥物不良反應(yīng)（事件）監(jiān)控 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍采用的藥物不良反應(yīng)（事件）（ADR/E）報(bào)告方法是由藥師、醫(yī)師或護(hù)士填寫(xiě)紙質(zhì)報(bào)表，然后由專(zhuān)人負(fù)責(zé)完善報(bào)表并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。報(bào)表所需填寫(xiě)的內(nèi)容多為病歷中已有的內(nèi)容，報(bào)告人往往認(rèn)為過(guò)程繁瑣不愿報(bào)告。如果在HIS中建立ADR/E報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)師僅需在醫(yī)生工作站點(diǎn)擊該系統(tǒng)，輸入ADR/E發(fā)生過(guò)程及處理情況后將報(bào)表傳至藥學(xué)部門(mén)，藥師提取報(bào)表時(shí)可從HIS中自動(dòng)提取患者相關(guān)信息，藥師完善報(bào)表、進(jìn)行分析后在報(bào)告系統(tǒng)中將結(jié)果向報(bào)告醫(yī)師反饋，對(duì)于患者的藥物過(guò)敏信息可與醫(yī)師協(xié)商后自動(dòng)加入病歷首頁(yè)中“藥物過(guò)敏”項(xiàng)下，為醫(yī)師以后的藥物治療提供參考。在HIS中建立ADR/E報(bào)告系統(tǒng)不僅可以簡(jiǎn)化報(bào)告流程，還可將重要信息在系統(tǒng)中記錄，為患者的用藥安全提供幫助。

用藥安全問(wèn)題在任何國(guó)家都是醫(yī)療過(guò)程中的重大問(wèn)題。美國(guó)Institute of Medicine 1999年的出版的“To Err Is Human”中指出，美國(guó)全年約有7000人死于藥物治療失誤[2]。而通過(guò)完善HIS加強(qiáng)用藥安全的管理，可以降低醫(yī)院給藥差錯(cuò)的發(fā)生率。但由于HIS涉及醫(yī)院眾多部門(mén)，所以必須得到醫(yī)院管理部門(mén)的大力支持。