楊金煒，李冠海，獨(dú)建庫(kù)，趙鵬舉，劉獻(xiàn)茹

食管癌術(shù)后吻合口漏是食管癌術(shù)后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是中、晚期食管癌術(shù)后吻合口漏的患者常常滴水難入，從而導(dǎo)致患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，危及生命安全，患者及家屬痛苦不堪。自膨式食管覆膜支架因其操作便捷、危險(xiǎn)性小、成功率高、療效顯著而為廣大患者及家屬所接受。它不僅可以迅速解除患者進(jìn)食困難、封閉漏口、減輕肺部感染，還可以為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的進(jìn)一步治療提供時(shí)機(jī)。有些患者若處理不當(dāng)，可能會(huì)危及生命?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院2007-03～2009-08應(yīng)用國(guó)產(chǎn)覆膜支架治療中、晚期食管癌術(shù)后吻合口漏的28例患者報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例。男21例，女7例；年齡46～78歲，平均62歲。所有患者均因進(jìn)行性吞咽困難經(jīng)鋇餐造影及纖維內(nèi)鏡和病理學(xué)檢查確診為食管癌。其中鱗狀上皮癌24例，腺癌4例。病變位于上段6例，中段22例。全組患者均在術(shù)后3～25 d進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，后出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、胸痛等癥狀。經(jīng)食管鋇餐造影證實(shí)為吻合口漏，漏口直徑約0.4～1.2 cm。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均預(yù)先行鋇餐造影，了解漏口部位及程度。術(shù)前10 min肌肉注射地西泮5 mg、東莨菪堿10 mg，并給予心電、血壓監(jiān)護(hù)，1%丁卡因喉部表面麻醉，患者仰臥，頭后仰，放開(kāi)口器（有假牙者取下）。在X線監(jiān)視下經(jīng)口用多用途導(dǎo)管引入超滑導(dǎo)絲，并調(diào)整導(dǎo)絲頭端使之通過(guò)漏口入胃內(nèi)，后跟進(jìn)導(dǎo)管并交換加硬導(dǎo)絲入胃內(nèi)，再沿加硬導(dǎo)絲送入支架輸送系統(tǒng)，將國(guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金帶膜食管支架的中點(diǎn)置于漏口平面（支架上下兩端應(yīng)超越病變各1 cm），仔細(xì)核對(duì)位置后緩慢釋放支架，撤出輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲。支架置入后即可透視下口服碘劑造影觀察堵漏效果。回病房后取半臥位，靜脈滴注廣譜抗生素。

2 結(jié) 果

本組28例均一次置入成功，技術(shù)成功率為100%。支架中段均置于漏口平面，支架展開(kāi)較充分，支架自然貼附于食管內(nèi)壁。術(shù)后所有患者均出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛不適，一般于3～7 d后緩解，少數(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者給予鎮(zhèn)痛處理后緩解。隨訪發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)后支架輕度移位，未給特殊處理，飲食未受影響，其余患者經(jīng)多次鋇餐攝片顯示支架無(wú)移位，漏口消失，能正常飲食。

3 討 論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其主要治療手段仍是手術(shù)切除，近年來(lái)雖然手術(shù)切除率有所提高，手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)病死率有所下降，但吻合口漏仍時(shí)有發(fā)生，且其治療困難，是食管癌術(shù)后患者病死原因之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前食管癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為11%～26.5%[2]，一旦發(fā)生吻合口漏，約半數(shù)患者病死[3]。自1991年Song等首先用自膨式金屬支架治療食管惡性狹窄以來(lái)，因其操作簡(jiǎn)單、安全、成功率高，能迅速改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生存質(zhì)量，因而食管內(nèi)支架置入近年來(lái)國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院廣泛開(kāi)展[4]。

食管帶膜支架置入前、后應(yīng)注意的幾點(diǎn)體會(huì)：①對(duì)于狹窄相對(duì)較重者，可用球囊導(dǎo)管先預(yù)擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張時(shí)注意不可過(guò)度擴(kuò)張，以免引起食管破裂、出血等并發(fā)癥的發(fā)生；②導(dǎo)絲能否通過(guò)漏口入胃內(nèi)是支架是否成功置入的關(guān)鍵，若伴有狹窄，應(yīng)耐心反復(fù)尋找腔隙；③導(dǎo)管導(dǎo)絲必須確認(rèn)在食管腔內(nèi)才允許操作，嚴(yán)防進(jìn)入腔外（可通過(guò)導(dǎo)管注入少量對(duì)比劑證實(shí)），球囊擴(kuò)張的直徑應(yīng)小于支架直徑；④支架釋放前，應(yīng)先從食管鋇餐片或球囊擴(kuò)張過(guò)程中確定狹窄位置，釋放時(shí)將支架中心放于漏口水平面；⑤釋放支架時(shí)要緩慢，完全釋放前應(yīng)保留約20mm支架暫不釋放，以根據(jù)參照標(biāo)志調(diào)整位置；⑥上段食管漏口的支架放置，上端定位非常重要，不能超過(guò)第7頸椎，否則易引起患者吞咽功能障礙或壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難；⑦支架釋放完后短時(shí)間內(nèi)不可進(jìn)食過(guò)冷或過(guò)熱食物，以免引起支架移位；⑧廣譜抗生素的應(yīng)用至少持續(xù)2周以上。

國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為吻合口漏的發(fā)生是綜合因素作用的結(jié)果[5]，不僅與手術(shù)操作者的技術(shù)高低、術(shù)式有關(guān)，其余各因素也在吻合口漏的發(fā)生中發(fā)揮著相當(dāng)大的作用。目前中晚期食管癌吻合口漏覆膜支架置入術(shù)操作成功率近100%，可迅速和最大限度地緩解患者難之進(jìn)食之痛苦。食管癌吻合口漏如果不及時(shí)治療，嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，直接危及患者的生命。因此，覆膜支架置入是治療中、晚期食管癌術(shù)后吻合口漏最便捷有效的方法，但應(yīng)做到具體問(wèn)題具體分析，對(duì)患者的病情、支架型號(hào)的選擇、球囊擴(kuò)張時(shí)的力度以及術(shù)后的其他療法和并發(fā)癥的處理等都應(yīng)綜合考慮，以免給患者及家屬造成不必要的痛苦。

[1]張偉峰.覆膜支架置入治療食管癌術(shù)后吻合口漏[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，12：1628-1629.

[2]黃春旭，李瑞華.基層醫(yī)院食管癌的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)藥，2007，14（1）：89-90.

[3]孫成孚.食管癌和其他腫瘤.見(jiàn)：吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)（第5版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.1606-1613.

[4]康 平，馬亦龍，齊 鋒.球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)治療食管狹窄療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，8：509-510.

[5]楊光明，孟 鑌，張 智，等.食管癌術(shù)后吻合口漏防治的臨床分析[J]. 局部手術(shù)學(xué)雜志，2009，18（3）：185.