梁東升，鄭良亮

口服藥物后經(jīng)過口腔和胃腸道吸收而作用于全身，或滯留在胃腸道作用于胃腸局部，是門診和住院患者用藥中最為常用、方便和安全的一種方法。影響口服藥物使用的因素很多，包括藥物的劑型、劑量、藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)特性、時辰藥理學(xué)、飲食、服用時間和方法等，均能直接或間接影響著口服藥物的吸收和療效。因此正確掌握口服藥物的最佳給藥時間、方法和飲水量，是安全、有效和合理用藥的重要前提，也是患者經(jīng)常詢問和醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者解釋清楚的基本要求[1]。為了提高口服藥物的臨床治療效果，減少和避免不良反應(yīng)的發(fā)生，本文對常用口服藥物的合理使用進行探討。

1 口服藥物合理的給藥時間

大量臨床研究資料證實，人體的生理和病理變化有晝夜節(jié)律性現(xiàn)象，根據(jù)這一現(xiàn)象，大多數(shù)口服藥物的使用時間與藥物的作用密切相關(guān)，選擇最佳的服藥時間，已成為合理用藥的重要方面之一。

1.1 清晨空腹時給藥 ①硫酸鈉、硫酸鎂等鹽類瀉藥和四氯乙烯等驅(qū)蟲藥應(yīng)在清晨空腹時服用藥物，可使藥物迅速入腸，并保持較高濃度而發(fā)揮作用；②培哚普利（雅施達）、吲達帕胺（壽比山）等降壓藥，依據(jù)高血壓疾病有晝夜節(jié)律性波動現(xiàn)象，患者在早晨和下午各出現(xiàn)一次高峰，因此為有效控制血壓，合理的服用降壓藥時間宜在清晨，每日服用1次的長效降壓藥應(yīng)在清晨7時左右，每日服用2次的在下午4時左右為宜，除α1受體阻斷劑外，抗高血壓藥物一般不宜在晚上服用；③可的松、氫化可的松和潑尼松（強的松）等腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，常用于自身免疫性疾病和過敏性疾病等的治療，清晨服用可避免藥物對激素分泌的反射抑制作用，也可降低不良反應(yīng)，因此這類藥物的最佳服用時間是清晨空腹時；④硫酸鎂、蓖麻油、芒硝等刺激性強的瀉藥和利尿藥宜在清晨服用，避免夜間排泄而影響睡眠；⑤中藥雞鳴散對腫瘤、骨傷、腳氣和痛風(fēng)有較好療效，該方宜在平旦雞鳴時服用，可得到最佳療效，故名“雞鳴散”，現(xiàn)代時辰藥理學(xué)研究也證實了該藥清晨服用的合理性及科學(xué)性[2]。

1.2 餐前給藥 ①格列本脲（優(yōu)降糖）、格列喹酮（糖適平）等降血糖藥物，餐前服藥不但血藥達峰濃度時間比餐中服用短，而且藥物起效和餐后血糖上升高峰時間比較一致，因此餐前給藥療效高，副作用少；②多潘立酮（嗎叮啉）、西沙必利（普瑞博思）等促胃腸動力藥物宜在餐前服用，可促進胃腸推動型蠕動和食物向下排空，防止食物滯留與反流，并幫助消化，提高治療作用；③治療胃炎和胃潰瘍的胃舒平和中藥海螵蛸、白芨等藥物，為了充分發(fā)揮其保護胃黏膜的作用，這類藥物在餐前30 min左右服用效果比較理想；④大多數(shù)抗菌藥物如阿莫西林、頭孢拉定、喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、阿奇霉素）等要餐前服用，不但生物利用度高，而且吸收迅速；⑤藥用炭在餐前服用胃內(nèi)食物少，便于發(fā)揮吸附胃腸道有害物質(zhì)及氣體的作用。

1.3 用餐時或餐后給藥 ①一般對胃腸有刺激性的藥物，如 吡羅昔康（炎痛喜康）和布洛芬等，對胃腸道黏膜有較大的刺激作用，長期服用可引起潰瘍或出血，這類藥物與食物同服或餐后給藥，不但可以減輕胃腸道的不良反應(yīng)，而且可使藥物的抗炎鎮(zhèn)痛作用更持久；②降血糖藥物阿卡波糖（拜糖平），有降低餐后高血糖和血漿胰島素濃度的作用，應(yīng)在飯前即刻吞服或與第一、二口主食一起咀嚼服用，可提高其臨床效果，如控制飲食合理，并可減少胃腸道的不良反應(yīng)[3]；③乳酶生、復(fù)合多酶片、酵母片等輔助消化藥，用餐時或餐后給藥，在消化液分泌功能不足時能起到代替療法的作用，有些藥物還具有促進消化液的分泌，以緩解消化不良或食欲不振等癥狀。

1.4 睡前給藥 ①法莫替丁、奧美拉唑等，均有極強的抑制胃酸分泌的作用，因為胃酸的分泌有晝少夜多的規(guī)律，目前主張全天量睡前頓服，研究顯示與分次療效相比或更優(yōu)，不僅方便患者，提高依從性，而且可以減少不良反應(yīng)；②美沙酮、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥，常用于創(chuàng)傷和癌癥等疼痛患者；由于人的痛覺以午夜至凌晨最為敏感，因此以臨睡前使用為佳；③沙丁胺醇、氨茶堿等平喘藥，由于哮喘多在夜間或凌晨發(fā)作，在臨睡前服用止喘效果理想；④洛伐他丁、辛伐他丁等降脂藥，鑒于在午夜至清晨人體的膽固醇合成最為旺盛，采用每日睡前頓服代替每日3次服藥效果更好[4]；⑤按需要隨時服用：還有一些藥物是對癥治療，只有發(fā)病時服用，如暈車暈船的患者應(yīng)提前30 min服用茶苯海明（乘暈寧）；急性病、嘔吐及驚厥等均可不定時服用。

2 口服藥物合理的給藥方法

2.1咀嚼后服藥

2.1.1 利于藥物盡快釋放而發(fā)揮速效作用 ①硝酸甘油用于防治心絞痛，當(dāng)患者心絞痛發(fā)作時，立即將藥片嚼碎后含于舌下，約2～5 min便可發(fā)揮療效；②異丙腎上腺素為急救藥，當(dāng)心源性休克、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘等急癥發(fā)作時，將藥片迅速嚼碎后含于舌下，否則達不到速效目的；③硝苯地平（心痛定）用于治療高血壓，患有重度高血壓時，即刻將藥片嚼碎后含于舌下，10 min出現(xiàn)降壓作用，1～2 h達最大效應(yīng)；④色羥丙鈉用于治療過敏性疾病，當(dāng)急性過敏癥狀發(fā)作時，將藥片快速嚼碎服下，可盡快發(fā)揮抗過敏作用。

2.1.2 利于藥物在黏膜上的覆蓋 ①治療消化道潰瘍和抗酸藥，如蓋胃平、硫糖鋁、胃舒平等，應(yīng)于飯前30 min或胃痛發(fā)作時嚼碎服用，嚼碎后的藥物分散成微小顆粒，在消化道黏膜上形成保護膜，可使炎癥或潰瘍盡快愈合；②用于鎮(zhèn)咳祛痰的復(fù)方甘草片，是一種黏膜保護性鎮(zhèn)咳藥，嚼碎后含服藥物覆蓋在發(fā)炎的咽喉部黏膜上，可以減輕局部炎癥的刺激。

2.1.3 利于減輕胃的負擔(dān) 碳酸鈣、葡萄糖酸鈣和鈣爾奇D等鈣的制劑，由于此類制劑質(zhì)地較重，崩解速度較慢，嚼碎后服用不但有利于鈣離子的吸收，而且可以減少胃蠕動的次數(shù)，減輕對胃黏膜的刺激。

2.2 不能咀嚼服用

2.2.1 緩、控釋制劑 茶堿、地爾硫卓、硝苯地平等藥物的緩、控釋片，可較持久的釋放藥物，減少用藥次數(shù)，降低血藥濃度的波動，提高藥物療效和安全性。一般服用時需完整吞服，不能研碎或咀嚼服用，否者不但達不到預(yù)期的緩、控釋目的，而且這類藥物一般劑量比較大，藥物突然大量釋放，極易造成毒副作用，甚至危及生命。

2.2.2 腸溶衣片 阿司匹林、蚓激酶等腸溶衣片，這類制劑是因為藥物在胃酸條件下容易分解失效，或是對胃黏膜刺激較大，它只能在堿性腸液中溶解釋放的一類藥品。為此腸溶衣片只能完整吞服，且不可嚼碎或研碎服用。

2.2.3 膠囊制劑 新康泰克、吲哚美辛（消炎痛）等膠囊制劑，為避免藥物對口腔和胃黏膜的刺激作用，或防止胃酸對藥物的分解，或掩蓋某些藥物的不良苦味或氣味，或使藥物在腸道吸收而發(fā)揮治療作用，因此膠囊須整粒吞服。

3 口服藥物時合理的飲水量

3.1 常規(guī)飲水量 服藥用溶液一般以白開水為佳，服用大多數(shù)藥物，飲水量以300 ml左右為宜。一般患者服藥前，應(yīng)當(dāng)先飲一口水，濕潤下咽喉部，服藥時再飲用300 ml水左右。服用時合理的飲水量，可以加速藥物通過咽喉部、食管，繼而增加胃的排空速度。大多數(shù)藥物在小腸吸收，胃的排空速度提高后，藥物就可以更快地到達腸部，不但利于提高藥物的吸收速度，而且能沖淡食物和胃酸對藥物的破壞。膠囊劑易粘附在胃壁上，導(dǎo)致局部濃度過高，刺激胃黏膜，服用膠囊尤其應(yīng)注意合理的飲水量。

3.2 緩飲或不飲水 有些藥物具有特殊的起效方式，要盡可能地緩飲、少飲或不飲水為宜，否則會降低藥效。如硫糖鋁和氫氧化鋁凝膠是治療胃潰瘍的常用藥物，服用后在胃內(nèi)變成無數(shù)不溶解的細小顆粒，像粉末一樣覆蓋在受損的胃黏膜上，使胃黏膜免于胃酸侵蝕，慢慢長出新的組織。服用這類藥物時，如果多飲水，覆蓋在受損胃黏膜的藥物顆粒減少，保護膜變薄，作用明顯降低?？诜箍忍菨{類藥物時不宜馬上飲水，如復(fù)方甘草合劑、蜜煉川貝琵琶膏等。這類藥物患者口服后，藥物覆蓋在發(fā)炎的咽部表面，形成保護膜，利于藥物的吸收、緩解咳嗽。如果立即飲水將藥物稀釋，降低粘稠度，可減少吸收，影響藥物療效。

3.3 須多飲水 感冒發(fā)熱患者，通常服用解熱鎮(zhèn)痛藥，而多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥對胃有一定的刺激，需多飲水稀釋其在消化道的濃度；患者服藥退熱后，因大量出汗造成水和電解質(zhì)丟失，所以應(yīng)當(dāng)多飲水進行補充，不但增強機體散熱能力，而且可以維持水和電解質(zhì)的平衡。腎臟是藥物排泄的主要器官之一，特別是服用部分抗菌消炎藥物，如磺胺類藥物，其代謝產(chǎn)物對腎臟有一定的不良影響，甚至可在尿中析出結(jié)晶，引起泌尿系統(tǒng)損傷。服用此類藥物必須多飲水，稀釋其在尿液中的濃度，加速其排泄，能減少或避免發(fā)生不良反應(yīng)。

[1]梁東升，張魯峰，趙國磊，等.門診藥房藥品咨詢服務(wù)的意義與方法[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2009，26(3)：35.

[2]韓 軍，宋延國.中藥方劑雞鳴散的時間藥理學(xué)實驗研究[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2008，13(7)：782.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光，等.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.657-662.

[4]劉玉才，張 軍.臨床合理用藥[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.283-284.