張 宏，王 莉

連枷胸是因強大暴力導致多根或多段肋骨骨折后形成局部胸廓軟化，軟化區(qū)出現(xiàn)反常呼吸，并可形成縱隔左右擺動，如不及時救治，可引起嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙，甚至病死。2002-01～2010-12筆者所在醫(yī)院共收治胸部創(chuàng)傷的患者521例，其中致連枷胸患者32例占6.1%?，F(xiàn)將急救護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男22例，女10例；年齡36～61歲，平均48.41歲。致傷原因為：車禍傷18例、高空墜落傷8例、撞砸傷6例；單側(cè)肋骨骨折17例、雙側(cè)肋骨骨折15例；肋骨骨折2～12根。伴血氣胸12例、肺挫傷10例、胸骨骨折3例、骨盆骨折2例、四肢骨折2例、鎖骨骨折2例、肩胛骨骨折1例。伴有脾破裂3例、肝破裂1例、腎挫傷2例、腦挫裂傷2例，其中合并休克12例。

1.2 方法 ①連枷胸的處理：采用疊型膠布固定2例、胸帶固定3例，行肋骨懸吊牽引2例、手術(shù)內(nèi)固定25例；采用呼吸機治療12例、胸腔閉式引流15例；同時給予吸氧、制動、鎮(zhèn)痛、預防感染治療及營養(yǎng)支持等；②合并傷的處理：脾切除3例、肝臟紗布填塞1例、鎖骨內(nèi)固定1例、肩胛骨內(nèi)固定1例、骨盆固定術(shù)1例、股骨牽引2例。

1.3 結(jié)果 32例連枷胸患者均治愈出院。

2 護 理

2.1 密切觀察病情，保持循環(huán)穩(wěn)定 迅速建立至少2條以上靜脈通路，或者予深靜脈置管。有肺挫傷者于傷后3 d控制水鈉供給，以避免過多液體輸入而加重肺水腫甚至誘發(fā)ARDS。本組32例中因血胸、腹部臟器損傷、大出血致失血性休克需快速補充血容量、糾正休克，防止因灌注不足而引起的并發(fā)癥。密切觀察生命體征變化，給予特別護理，記錄心率、心律、血壓、脈搏1次/15 min，直至平穩(wěn)，并應觀察呼吸及胸部體征癥狀，注意有無反常呼吸、呼吸困難、口唇發(fā)紺、皮下氣腫等情況，同時護士在操作時應重視患者的主訴，注意觀察患者的意識、瞳孔變化、腹部體征、尿量及四肢活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師給予處理。治療中要嚴格掌握好輸液原則，一旦休克糾正應及時減慢輸液速度。補液量≤2000 ml/d，補液速度控制在40滴/min，準確記錄24 h出入量。

2.2 各種胸壁固定的護理 因連枷胸是急性重癥胸外傷，常引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生呼吸衰竭[1]。對于連枷胸患者首先應控制反常呼吸，迅速建立有效通氣?；颊咭瞬捎妹嬲治酰M快使血氧飽和度（SaO2）升至90%以上，改善缺氧狀態(tài)。對創(chuàng)傷較輕，反常呼吸范圍較小的患者，常采用胸帶加壓包扎控制反常呼吸，給予5～6層棉紙墊置患處，注意松緊適宜，既不宜過緊使胸廓過度內(nèi)陷，也不可太松而起不到消除反常呼吸的作用；對于軟化胸壁范圍較大，雙側(cè)連枷胸以及采用加壓包扎法后呼吸困難癥狀改善不顯著的患者，應采用巾鉗牽引外固定的方法。用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住游離段肋骨做床旁重力牽引，牽引時間為3～4周，重量則以剛能消除反常呼吸為宜，一般需1.0～2.0 kg的重量牽引。應嚴密觀察外固定是否牢靠，有無脫落、移位現(xiàn)象，重量以正好對抗反常呼吸為標準[2]，對疼痛不能忍受者可予胸帶加壓包扎，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛劑，有利于改善呼吸。

2.3 及時給予機械通氣 患者經(jīng)過固定胸壁、吸入高濃度氧氣后呼吸困難仍不能改善，出現(xiàn)低氧血癥時[PaO2<60 mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2＞50 mmHg]要立即行氣管插管、呼吸機輔助呼吸及行切開復位內(nèi)固定治療。本組中5例于傷后72 h內(nèi)行經(jīng)口氣管插管、呼吸機輔助呼吸，同時使反常呼吸明顯改善，從而迅速改善通氣，糾正缺氧。但必須加強呼吸機的管理，防止并發(fā)癥的發(fā)生[3]：①根據(jù)病情及血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機的各項參數(shù)并做好記錄；②對痰液粘稠者可采用霧化吸入2～3次/d，對肺不張患者采取纖支鏡治療性吸痰，吸出深部組織的血凝塊、痰液，使肺復張；對嚴重肺挫傷、呼吸道通暢無法保證的患者，要盡早行氣管切開，及時清除呼吸道分泌物，減少氣道死腔，使氣體交換得到改善。本組有4例因不能耐受經(jīng)口氣管插管又不能撤離呼吸機而行氣管切開，6例因呼吸道分泌物多，患者無力咳出而行氣管切開。加強氣道濕化，呼吸機濕化溫度為32～35℃，及時更換和添加濕化液；可從氣管內(nèi)注入配制的藥液（用生理鹽水500 ml加慶大霉素 8萬 U、糜蛋白酶5 mg、沐舒坦30 mg配成）1～2 ml，1次/2 h或于吸痰前注入1～3 ml以便于痰液吸出，吸痰前需吸純氧1 min，吸痰時要注意無菌操作，注意觀察患者的面色、血壓、心率、SpO2等變化，如有異常應立即停止操作，給予呼吸機輔助呼吸；③為患者翻身、拍背1次/2 h，健側(cè)臥位與平臥位交替，避免患側(cè)臥位，以免加重患側(cè)肺萎縮，拍背時應注意避開肋骨骨折處，鼓勵患者主動咳嗽、排痰，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 疼痛的護理 疼痛嚴重影響患者有效咳嗽、排痰，可致氣道阻塞，呼吸衰竭。而有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜能穩(wěn)定患者情緒，降低患者有氧代謝，從而有利于吸痰、排痰。及時給予高效鎮(zhèn)痛劑肌肉注射，必要時使用硬膜外或周圍靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是持續(xù)給藥，鎮(zhèn)痛效果好，患者能有效地咳嗽和呼吸。本組有29例行靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療，效果滿意。

2.5 胸腔閉式引流的護理 對連枷胸合并血氣胸者或行骨折內(nèi)固定者大多行胸腔閉式引流術(shù)。本組患者中25例行胸腔閉式引流術(shù)。護理中要注意保持引流通暢，觀察引流液的性質(zhì)、量及有無氣體溢出。鼓勵患者主動咳嗽、深呼吸以促進肺復張，對水柱波動不明顯者要定時擠壓，擠壓時應先用血管鉗夾閉引流管，用雙手握住引流管近端以沖擊的力量擠壓引流管，擠壓后再松開血管鉗。一次性胸腔閉式引流瓶隔日更換1次，注意無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。

2.6 心理及基礎護理 患者受傷多為意外事件，沒有心理準備，故表現(xiàn)為極度緊張、焦慮、恐懼、無助感。建立了人工氣道的患者，由于缺乏語言交流能力，護士應為患者準備紙和筆，通過文字、手勢與患者進行交流，及時了解并解決患者的需要。同時因身旁各種監(jiān)護儀器發(fā)出的聲音，以及創(chuàng)傷引起的胸痛、心悸、呼吸困難等，使患者產(chǎn)生瀕死感，甚至有放棄治療的想法，因此護士要給予患者心理安慰，盡力創(chuàng)造安靜的環(huán)境，把各種儀器的噪音降到最低，減少患者的煩躁感，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑等對癥處理，減輕患者痛苦。在患者病情平穩(wěn)、情緒平靜的時候加強護患溝通，介紹機械通氣等各項治療的目的，介紹成功病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者積極配合。對于患者及其家屬提出的疑問給予耐心解答，建立良好的護患關(guān)系。同時因患者傷后處于高代謝狀態(tài)，免疫功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂，可通過胃腸外營養(yǎng)和鼻飼來保證營養(yǎng)供給。能口服的患者鼓勵進食、傷后初期給予清淡易消化的流質(zhì)，待消化功能恢復后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。及時觀察患者進食后有無腹脹、便秘等癥狀，如有予以對癥處理；對腹脹者要指導少吃糖類、豆類、牛奶等易產(chǎn)氣的食物；對便秘者指導多吃高纖維素類蔬菜、蜂蜜等食物，同時鼓勵患者床上活動。保持床鋪清潔、干燥，做好晨晚間護理、口腔護理、壓瘡護理，勤翻身、擦浴、叩背。做好患者體位護理，以利于呼吸及引流為標準，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王 啟.創(chuàng)傷性連枷胸的救治[J].中國綜合臨床，2006，22（4）：4.

[2]吳 艷，單永蘭，蔡茂明，等.鈍性胸外傷致連枷胸并嚴重肺挫傷內(nèi)固定術(shù)后護理[J].臨床醫(yī)學，2005，25：12.

[3]曹偉新.外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.387-392.