李建林

(山西省靜樂縣人民醫(yī)院,山西靜樂 035100)

髕骨骨折的治療原則應(yīng)當(dāng)是關(guān)節(jié)面復(fù)位平滑,內(nèi)固定適當(dāng)有力,骨折愈合快,早活動(dòng)關(guān)節(jié)[1]。圍繞這個(gè)原則,目前較為常見的治療方法是運(yùn)用張力帶原理進(jìn)行各種內(nèi)固定,如抓髕器以及鋼絲克氏針張力帶等,此類固定方法在骨折愈合后必須二次手術(shù)取內(nèi)固定物,因此,近年來不少學(xué)者采用可吸收物作為內(nèi)固定,以克服以上缺點(diǎn)[2]。

本院早在 1983年就開始使用羊腸線縫合內(nèi)固定治療髕骨骨折取得了滿意的療效[3],近年來我們繼續(xù)用可吸收縫線代替用鋼絲作為張力帶的固定方法,并取得了滿意的療效,在避免患者二次手術(shù)取內(nèi)固定物的痛苦及降低醫(yī)療費(fèi)用開支方面具有明顯的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例,男25例,女7例;年齡13～67歲。均為閉合性骨折,左側(cè) 14例,右側(cè) 18例。橫斷骨折17例,粉碎骨折15例。全部為新鮮骨折,傷后抬高患肢,待腫脹減輕后 5～7 d內(nèi)施術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下,取髕前橫弧形切口,凸面向下顯露骨折端,清除關(guān)節(jié)腔積血,將骨折試行復(fù)位。用直徑2 mm鉆頭上下兩骨塊遠(yuǎn)近端各鉆 2個(gè)孔,對合后在同一縱軸線上,間距 2 cm,對有粉碎骨塊者亦可在上下兩骨塊上橫形鉆1個(gè)孔,用直針穿過雙股可吸收縫合線,收緊縫合線前需用布巾鉗緊靠髕骨邊緣將擴(kuò)張部聚攏使骨折復(fù)位,同時(shí)要在固定線收緊后用手指尖觸摸關(guān)節(jié)面是否平整,使其盡量達(dá)到解剖復(fù)位后再結(jié)扎固定。一股線在髕骨上極打結(jié)及側(cè)方打結(jié),使骨折塊上下左右呈“U”形或交叉“U”形固定,另一股線在髕前套“8”字打結(jié)作軟張力帶固定。然后縫合股四頭肌擴(kuò)張部及髕前腱膜。術(shù)后常規(guī)膝關(guān)節(jié)過伸位石膏托外固定,4～6周后去除石膏行功能鍛煉,下地活動(dòng),局部熱敷,8周后即可負(fù)重鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 按陸裕樸提出的標(biāo)準(zhǔn)[4],優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常,無疼痛無肌萎縮,行走自如,屈伸及下蹲無困難。良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常,無疼痛,有輕度肌萎縮,行走自如,下蹲稍差;可：有時(shí)疼痛,有肌萎縮,屈伸受限,但大于 90°,平地行走無跛行,上下樓及下蹲不便;差：疼痛,有肌萎縮,屈伸不足90°,跛行,下蹲困難。

2 結(jié) 果

本組 32例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 2～25年,平均6年 8個(gè)月。近遠(yuǎn)期隨訪觀察,全組所有病例骨折全部愈合。平均愈合時(shí)間為2個(gè)月,均無感染。膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常時(shí)間為8～12周,未發(fā)現(xiàn)有縫合線斷裂,骨折分離的病例,僅有 1例老年患者因石膏托壓迫而出現(xiàn)腓總神經(jīng)卡壓癥狀,日后通過功能鍛煉,理療逐漸恢復(fù)。按陸裕樸等評分標(biāo)準(zhǔn)[4],優(yōu)26例,良5例,可1例,無差者,優(yōu)良率為96.8%。

3 討 論

對移位髕骨骨折的治療一般都采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。目前較為常用的手術(shù)方法是根據(jù)張力帶原理,采取各種內(nèi)固定。近年來不少學(xué)者采用可吸收材料作為內(nèi)固定物[2-3],克服了再次手術(shù)取內(nèi)固定物的缺點(diǎn)。我院曾用羊腸線縫合內(nèi)固定治療髕骨骨折取得了滿意的療效[3],隨著張力帶固定技術(shù)的應(yīng)用與提高,我們采用可吸收縫線代替鋼絲克氏針作為髕骨骨折的主要治療方法,既克服了用鋼絲克氏針引發(fā)的并發(fā)癥,又避免了再次手術(shù)取內(nèi)固定物的痛苦,并且減少了醫(yī)療費(fèi)用的開支。

3.1 手術(shù)要點(diǎn) 髕骨骨折的治療首先應(yīng)以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,形態(tài)完好和膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)為原則。為此,我們根據(jù)不同的骨折類型采用了不同的可吸收線縫合內(nèi)固定方法。對于髕骨體部橫斷骨折,復(fù)位對合整齊者采用單純“U”形縫合張力帶固定;對于髕骨粉碎性骨折,即除橫斷外,又有縱裂者,采用交叉“U”形縫合張力帶固定;對于髕骨嚴(yán)重粉碎骨折,單純用上述兩種方法不能固定牢靠者,加用圍繞髕骨的環(huán)形縫合固定,收緊環(huán)扎縫合線時(shí)使粉碎的骨折塊向中心聚攏。放置“U”形縫線時(shí)必須是雙股,一股用作上下或左右拉攏對合固定,另一股用作髕前張力帶套“8”字固定,收緊可吸收縫線時(shí)需用布巾鉗緊靠髕骨邊緣將擴(kuò)張部聚攏,使骨折復(fù)位,同時(shí)要在縫線收緊后用手指尖觸摸關(guān)節(jié)面是否平整,使其盡量達(dá)到解剖復(fù)位時(shí)再結(jié)扎固定。然后用7號(hào)絲線縫合擴(kuò)張部, 4號(hào)絲線縫合髕前腱膜。術(shù)后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查固定牢靠后常規(guī)石膏托過伸位外固定,4～6周后可去除石膏作功能鍛煉,下地活動(dòng),局部熱敷,8周后即可負(fù)重鍛煉。

3.2 固定原理 可吸收軟張力帶固定治療髕骨骨折,尤其是粉碎性髕骨骨折效果更好,這是由于可吸收縫線的特點(diǎn)所決定的。其它固定材料都沒有可吸收縫線那樣的柔軟性和彈性,用其它材料固定往往顧此失彼,固定后可能因?yàn)楣钦蹓K受力不均勻而易再移位。用可吸收縫線固定此類型骨折時(shí),由于縫線本身有一定的柔性和彈性,所以它是一種彈性固定,固定后可對復(fù)位不好的骨塊重新調(diào)整,通過抖動(dòng)、擠壓、攏聚基本上能達(dá)到或接近解剖復(fù)位。還可以用一手指在關(guān)節(jié)面上扶平或檢查,有助于獲得滿意的復(fù)位。而對于復(fù)位好的骨塊,由于仍在受攏聚力的作用,而不會(huì)再脫出。對于嚴(yán)重粉碎骨折,由于可吸收縫線環(huán)形縫合是通過潛入,穿出環(huán)形圍繞髕骨走行,所以對骨折塊的攏聚力是對稱的、均衡的和多平面的,這樣固定就更有利于骨折塊保持穩(wěn)定,再加上髕前張力帶固定,股四頭肌擴(kuò)張部縫合及髕前腱膜縫合,可對抗髕骨周圍的張力,使骨折塊向中心聚集,起到了張力帶固定的作用。可吸收線在體內(nèi)可維持完整性而不增加脆性達(dá) 5周[5]。5周以后由于軟組織和骨性組織的纖維連接和逐步修復(fù),可代償可吸收線的強(qiáng)度下降[2]。雖然可吸收線有較好的抗拉力作用,但其抗剪應(yīng)力的作用差,所以術(shù)后要過伸位石膏固定,以免屈膝時(shí)出現(xiàn)剪力。4～6周后可去石膏非負(fù)重行走及功能鍛煉,此時(shí)由于斷端的纖維愈合,鍛煉強(qiáng)度不能過大,應(yīng)以主動(dòng)鍛煉為宜。

3.3 臺(tái)階問題 髕骨骨折后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)“臺(tái)階”,從生物力學(xué)的角度分析,破壞了膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)股骨髁關(guān)節(jié)面壓力的均勻分布,髕股關(guān)節(jié)的接觸面機(jī)械性磨損,勢必導(dǎo)致創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,但我們在臨床工作中,骨折固定后完全達(dá)到解剖復(fù)位者為數(shù)不多,不少病例都存在不同程度的臺(tái)階出現(xiàn),故有文獻(xiàn)報(bào)道允許臺(tái)階存在的范圍應(yīng)在 3 mm以內(nèi)[4]。本組有1例超過 3 mm者,亦未見有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn),可能由于斷端血腫機(jī)化后充填了骨折臺(tái)階間隙,髕骨軟骨面有相當(dāng)?shù)暮穸?骨折后有良好的修復(fù)機(jī)能有關(guān),有待進(jìn)一步觀察。

3.4 本方法的優(yōu)點(diǎn) 可吸收軟張力帶固定治療髕骨骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：a)療效顯著,并發(fā)癥少,優(yōu)良率為 96.8%。b)可吸收線組織相容性好,易吸收,不需二次手術(shù)取內(nèi)固定物。c)它是一種攏聚型的持續(xù)內(nèi)固定,在骨折愈合的同時(shí)對股四頭肌作用于髕骨的生理應(yīng)力所產(chǎn)生的遮擋效應(yīng)少,有利于骨折的塑性改造,不易發(fā)生骨質(zhì)疏松,可促進(jìn)骨折早期愈合。d)可吸收線柔軟,硬度低,不會(huì)對髕骨及軟組織造成切割,其在髕骨周圍組織中潛入,穿出走行不會(huì)影響髕骨的血運(yùn)。并能保持彈性固定作用,可緩沖股四頭肌的拉力。e)可吸收軟張力帶縫合固定后,又用7號(hào)絲線縫合股四頭肌擴(kuò)張部,4號(hào)絲線縫合髕前腱膜,術(shù)后過伸位石膏托固定膝關(guān)節(jié),因此,不會(huì)出現(xiàn)可吸收軟張力帶斷裂及骨折再移位的現(xiàn)象。f)該手術(shù)適應(yīng)證廣泛,手術(shù)操作簡便,只需一般手術(shù)器械,便于基層醫(yī)院開展。

[1] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1991：679-680.

[2] 宋火亙,姚兵,施志琴,等.可吸收張力帶治療髕骨骨折的臨床應(yīng)用研究 [J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(1)：49-50.

[3] 李建林.羊腸線縫合內(nèi)固定治療髕骨骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2002,8(3)：176-177.

[4] 陸裕樸,徐來堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華骨科雜志,1985,5(5)：280-281.

[5] 范小良,吳小興,陳作人.可吸收線張力帶加環(huán)形縫合治療髕骨骨折 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(2)：129.