劉欽亮 袁海蘭 武 敏 趙曉梅

(1.山東省煤炭泰山療養(yǎng)院心內(nèi)科，山東 泰安 271000；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

為有效防治老老年伴合并癥高血壓患者，提高患者的生活質(zhì)量，降低反復(fù)住院率和病死率，是日前心內(nèi)科防治難點(diǎn)之一。近6年來，我們收治了老老年高血壓伴合并癥合并癥41例，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 自2004年5月31日至2010年5月31日，門診或住院≥80歲伴合并癥的高血壓患者41例,其中男32例，女9例。平均年齡85.11±4.07歲(80歲～93歲)。26例為單純性收縮期高血壓, 15例為收縮和舒張期均增高的高血壓。高血壓病史平均44.25±10.88(34年～54年)年。有多種疾病共存，其中高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛31例，合并永久性房顫8人，合并慢性心功能不全16例，合并2型糖尿病者19例，合并慢性腎功能不全5例，合閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥4例等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 老老年高血壓是指在年齡≥80歲的老年人群中，血壓持續(xù)或三次非同日血壓測(cè)量收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或已確診的高血壓病。若收縮壓≥140 mmHg及舒張壓<90 mmHg，則診斷為單純收縮期高血壓[1]。合并穩(wěn)定型心絞痛、永久性房顫、慢性心功能不全、2型糖尿病、慢性腎功能不全、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥等均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除了如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓等疾病引起的繼發(fā)性高血壓。

1.3治療方法 在完成病史、體格檢查、輔助檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)老老年伴合并癥的高血壓患者，依據(jù)病情的緩急，合并癥、危險(xiǎn)因素及靶器官損害程度不同，在戒煙、限酒、低脂、限鹽、有氧運(yùn)動(dòng)、糾正可逆的心血管危險(xiǎn)因素等基礎(chǔ)上，遵循平穩(wěn)、緩慢、聯(lián)合用藥的原則，將收縮壓逐漸控制在150 mmHg以下，合并糖尿病和慢性腎功能不全的患者血壓控制更低些。針對(duì)伴有的合并癥不同實(shí)施個(gè)體化治療方案：①合并穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，首選苯磺酸氨氯地平、硝苯地平控釋片等鈣拮抗劑(CCB)和美托洛爾等β受體阻滯劑；②合并永久性房顫的高血壓患者，用β受體阻滯劑、和/或地爾硫卓等非二氫吡啶類CCB、地高辛等控制心率，選ACEI或ARB控制血壓，用華法令或阿司匹林等預(yù)防腦卒中；③合并慢性心功能不全的高血壓患者，用苯那普利、培哚普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或纈沙坦、氯沙坦等血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑和雙氫克尿噻、安體舒通等利尿劑，伴有心絞痛發(fā)作用苯磺酸氨氯地平；④合并2型糖尿病的高血壓患者，選用ARB或ACEI、長(zhǎng)效CCB等降壓藥；⑤合并慢性腎功能不全的高血壓患者，選用ARB或ACEI、長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB等降壓；⑥合并閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥的高血壓患者，用CCB、ACEI或ARB治療，同時(shí)加強(qiáng)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、增加側(cè)枝循環(huán)等治療。在治療初期，注意藥物的不良反應(yīng)，特別是體位性低血壓、心動(dòng)過緩等副作用。

2 結(jié) 果

在6個(gè)月的個(gè)體化的治療和隨訪期間，5例用1種降壓藥、21例用2種降壓藥、13例用3種降壓藥、2例用4種降壓藥治療。6個(gè)月內(nèi)有34例收縮壓降至150 mmHg以下，有4例收縮壓降至130 mmHg以下。40例病情好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)新的合并癥，未出現(xiàn)因低血壓而減藥或停藥現(xiàn)象。1例慢性心功能不全患者因肺內(nèi)感染突發(fā)急性左心功能不全，經(jīng)積極搶救無效死亡。出現(xiàn)心動(dòng)過緩的5例，其中1例減少β受體阻滯劑用量后，繼續(xù)按原方案治療。3例因服用ACEI出現(xiàn)干咳，2例用CCB后出現(xiàn)下肢水腫，改用其他降壓藥后干咳、水腫消失。出現(xiàn)1例穩(wěn)定型心絞痛患者因情緒波動(dòng)出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，含服硝酸甘油片后有效，隨后加用單硝酸異山梨酯治療1月，病情穩(wěn)定。

3 討 論

Framingham研究中,老老年人的高血壓發(fā)生率高達(dá)74%。隨著年齡升高高血壓伴隨的合并癥增加，導(dǎo)致靶器官損害程度加重，生活質(zhì)量下降，死亡率明顯增加。因?yàn)槔侠夏耆烁哐獕河捎诖髣?dòng)脈中層彈力纖維減少,膠原含量增多,中層鈣質(zhì)沉著,導(dǎo)致動(dòng)脈順應(yīng)性降低，血管外周阻力增高,SBP升高而DBP降低,脈壓增大，結(jié)果血管壁所受壓力增大,管壁彈性成分容易疲勞和斷裂,易使內(nèi)膜損傷,導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血栓事件增加[3]。歐洲高血壓學(xué)會(huì)最近研究認(rèn)為，降壓對(duì)老老年人同樣有益,不僅預(yù)防心血管事件,而且延長(zhǎng)壽命。近年來的HYVET研究年齡≥80歲高血壓患者，通過有效的降壓治療，使血壓控制在150/80 mmHg以內(nèi)，致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。合并穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，選苯磺酸氨氯地平、硝苯地平控釋片等長(zhǎng)效CCB既能擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，有效降壓，還能防治冠狀動(dòng)脈痙攣。Syst-Eur和Syst-China均證實(shí)二氫吡啶類CCB可明顯減少老年高血壓患者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)[2]。β受體阻滯劑在降壓的同時(shí)，有預(yù)防心律失常、心源性猝死和心肌再梗死發(fā)生作用。合并永久性房顫的高血壓患者，在控制血壓的同時(shí)，用β受體阻滯劑、和/或非二氫吡啶類CCB、地高辛等將房顫患者的靜息心室率控制在60～80次/分，輕至中度活動(dòng)后的心室率<110次/分。合理的抗栓治療可預(yù)防腦梗塞。合并慢性心功能不全的高血壓患者，用ACEI、ARB、β受體阻滯劑既能有效降壓，還能改善心功能，降低慢性心力衰竭的病死率和心血管事件的發(fā)生率。合并2型糖尿病、慢性腎功能不全的高血壓患者，選用ARB或ACEI既降壓可靠，又可改善、保護(hù)腎功能。合并閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥的高血壓患者，為防治血管痙攣，避免應(yīng)用β受體阻滯劑外，同時(shí)加強(qiáng)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、增加側(cè)枝循環(huán)等治療。

總之，對(duì)老老年伴合并癥高血壓患者，在全面評(píng)估病情的基礎(chǔ)上，實(shí)施個(gè)體化治療方案，將血壓逐漸控制在150 mmHg以下，減緩高血壓進(jìn)程，減輕靶器官損害，減少并發(fā)癥，降低住院率和病死率。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:251.

[2] 中國(guó)老年高血壓治療專家委員會(huì).中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)[J].中國(guó)老年心血管病雜志，2008，10(9)：641-648.

[3] O'Rourke M, Frohlich ED.P Pulse pressure: Is this a clinically useful risk factor[J]. Hypertension,1999,34(3):372-374.