何芙蓉,鄭美鳳,吳強(qiáng),紀(jì)峰,林棟,陳采益

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“理論-實(shí)訓(xùn)-臨床”循序漸進(jìn)式針灸實(shí)踐能力培養(yǎng)模式探討

何芙蓉,鄭美鳳,吳強(qiáng),紀(jì)峰,林棟,陳采益

(福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院,福州 350108)

教學(xué)形式;針灸學(xué);針灸療法

我校本著“以學(xué)生為中心,以能力為目標(biāo),以需求為導(dǎo)向,以傳承為特色”的辦學(xué)特色,致力于把中醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)成具有中醫(yī)思維能力、實(shí)踐能力等7項(xiàng)能力的合格中醫(yī)藥人才。全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求[1]涵蓋的7個(gè)領(lǐng)域,其中臨床技能是最核心的內(nèi)容。臨床技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能,是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分[2]。

針灸學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。而目前的教學(xué)采用理論教學(xué)為主導(dǎo)的模式還是占多數(shù),待學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段則表現(xiàn)為臨床技能偏差,部分患者拒絕成為實(shí)習(xí)的對象,臨床帶教也為了避免醫(yī)療糾紛,這樣實(shí)習(xí)生實(shí)踐的機(jī)會(huì)就更少了;加之當(dāng)前就業(yè)形勢越來越嚴(yán)峻,醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段忙于準(zhǔn)備就業(yè)推薦材料、光顧人才市場、參加招聘考試、加入考研隊(duì)伍等而無法安心實(shí)習(xí),并形成惡性循環(huán)[3,4]。沒有理論指導(dǎo)的實(shí)踐是一種盲目的行為,而沒有實(shí)踐,再好的理論也只是空談,故針灸實(shí)訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的重要保障。對此,我們嘗試改革針灸教學(xué)體系,對教學(xué)大綱進(jìn)行了調(diào)整,更加合理地配置理論課和實(shí)訓(xùn)課,使實(shí)踐教學(xué)真正與理論教學(xué)居于同等重要的位置,采用小班制教學(xué),把教學(xué)的重點(diǎn)放在實(shí)踐技能的培養(yǎng)上,并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核大綱、臨床現(xiàn)狀相吻合,使學(xué)生扎實(shí)專業(yè)基礎(chǔ)理論,具備比較熟練的針灸操作能力,把所學(xué)理論知識(shí)正確地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中,逐漸具備獨(dú)立處理本專業(yè)常見病的能力,為將來順利地進(jìn)行臨床工作奠定基礎(chǔ)。為此,構(gòu)建了從理論到實(shí)訓(xùn),并向臨床過渡的針灸實(shí)踐能力一體化培養(yǎng)模式。

1 從理論到實(shí)訓(xùn),使理論與實(shí)踐相結(jié)合

這是實(shí)現(xiàn)理論教學(xué)到臨床實(shí)踐的“兩個(gè)轉(zhuǎn)移”之一,即教學(xué)場所由單純的教室轉(zhuǎn)移到實(shí)訓(xùn)室。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱和教學(xué)大綱的指導(dǎo)下,經(jīng)絡(luò)腧穴、刺灸技術(shù)課程采用理論與實(shí)訓(xùn)課結(jié)合的方式進(jìn)行,使學(xué)生切實(shí)體驗(yàn)技能的重要性。

1.1 劃經(jīng)點(diǎn)穴實(shí)訓(xùn)

劃經(jīng)點(diǎn)穴實(shí)訓(xùn)教學(xué)是理論課的具體驗(yàn)證和延續(xù)。古人所謂“書上得來終覺淺,絕知此事須躬行?！币嬲莆战?jīng)絡(luò)的循行和腧穴的定位,無論書本上描述得如何詳細(xì),還須具體到人體上親自去摸,才能完成從抽象到具體感知的轉(zhuǎn)變。

結(jié)合幻燈片、Flash等形式講授經(jīng)脈腧穴后,讓學(xué)生先自行定位,帶著問題來上實(shí)訓(xùn)課,做到有的放矢。在實(shí)訓(xùn)課上,先通過Flash對經(jīng)脈循行進(jìn)行感官上的回顧,然后指出循行的關(guān)鍵點(diǎn)——解剖標(biāo)志。如手太陰肺經(jīng),首先明確其循行大致在上肢內(nèi)側(cè)前緣,再找到肘橫紋的肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷和腕掌側(cè)橫紋橈動(dòng)脈搏動(dòng)處,這樣劃經(jīng)就不容易偏差。在腧穴定位時(shí),教師選擇肌肉和骨性標(biāo)志比較明顯的學(xué)生,結(jié)合楊甲三腧穴定位法、黃龍祥實(shí)驗(yàn)針灸表面解剖定位法進(jìn)行劃經(jīng)點(diǎn)穴演示,講授點(diǎn)穴的要點(diǎn),從體位、解剖標(biāo)志、定位關(guān)鍵字眼解析等方面著手,讓學(xué)生直觀地體會(huì)腧穴定位,如曲池穴點(diǎn)穴技術(shù)要點(diǎn)為①屈肘成直角;②準(zhǔn)確找到肘橫紋外側(cè)端;③肱骨外上髁;④兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)即是曲池穴。同時(shí),根據(jù)往屆學(xué)生點(diǎn)穴存在的問題,指出點(diǎn)穴常見的錯(cuò)誤,以免再犯。然后兩兩組合,進(jìn)行相互劃經(jīng)點(diǎn)穴并標(biāo)記,根據(jù)形體的不同,交換對象,體會(huì)個(gè)體差異,教師對此進(jìn)行巡視、糾正、點(diǎn)評,讓學(xué)生加深印象。

在教學(xué)中主要按照經(jīng)脈循行的路徑,即縱向順序講述腧穴的定位,我們也可以通過橫向或鄰近腧穴定位的比較等方式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。比如在點(diǎn)陽陵泉時(shí),我們還需指出它與附近的足三里定位的區(qū)別;肘關(guān)節(jié)水平橫向分布腧穴——尺澤、曲澤、曲池、小海、少海定位的區(qū)別。

利用多媒體進(jìn)行行為回放式教學(xué),即采用數(shù)碼攝像機(jī)拍攝教師指導(dǎo)學(xué)生的操作過程,一來方便學(xué)生在各自的座位上充分觀看教師的演示;二來可以記錄學(xué)生操作練習(xí)的動(dòng)態(tài),便于教師充分了解實(shí)訓(xùn)情況。課后教師對影像素材進(jìn)行編輯,使學(xué)生在影像回放中主動(dòng)地尋找自己操作的不足,引導(dǎo)學(xué)生糾正。

1.2 針灸技術(shù)實(shí)訓(xùn)

針灸課程一般按照“經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法技術(shù)、針灸治療”的順序進(jìn)行,然而,待大篇幅的經(jīng)絡(luò)腧穴講授完,再練習(xí)刺灸技術(shù),無形中縮短了操作練習(xí)的時(shí)間,故針對本科非專業(yè)班的學(xué)生,在經(jīng)絡(luò)腧穴各論學(xué)習(xí)前,利用6學(xué)時(shí)在介紹曲池、合谷、足三里等常用穴的基礎(chǔ)上,對“毫針刺法”部分進(jìn)行闡述,引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行針灸技能訓(xùn)練;而針對針灸專業(yè)班的學(xué)生,則先單獨(dú)開設(shè)一門《針灸技能基礎(chǔ)》課程,先訓(xùn)練毫針技術(shù),這樣在介紹經(jīng)絡(luò)腧穴各論時(shí),同學(xué)就可以直接進(jìn)行毫針操作練習(xí)了。利用攝影技術(shù)捕捉學(xué)生不規(guī)范的動(dòng)作細(xì)節(jié)和易犯的錯(cuò)誤,并采用行為回放教學(xué)法使練習(xí)更有針對性。在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中,隨堂抽查考核。同時(shí),強(qiáng)化對學(xué)生實(shí)習(xí)前的技能訓(xùn)練,并模擬中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的針灸技能考核,技能考核合格后才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí),以此強(qiáng)化技能的掌握。

為提高針灸技能,激發(fā)學(xué)習(xí)熱情,我校定期開展針灸技能大賽,將課程教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容融入到競賽活動(dòng)中,以賽促學(xué),是提高學(xué)生技能的一種有效途徑。獲獎(jiǎng)?wù)哔x予參加全國針灸技能大賽、華東地區(qū)中醫(yī)學(xué)科大賽的資格,并給予獲獎(jiǎng)?wù)吲涮转?jiǎng)勵(lì),同時(shí)也增加了學(xué)生的求職籌碼。

2 從實(shí)訓(xùn)到臨床實(shí)踐,使教學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合

這是實(shí)現(xiàn)理論教學(xué)到臨床實(shí)踐的第二個(gè)轉(zhuǎn)移,即實(shí)踐教學(xué)場所由單純的實(shí)訓(xùn)室轉(zhuǎn)移到臨床實(shí)踐。學(xué)生通過反復(fù)實(shí)踐,避免了“在黑板上處方,在教室里診病”,縮短了學(xué)校教育與用人單位對人才要求的距離。

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床模擬

在治療學(xué)學(xué)習(xí)過程中,借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革的成功經(jīng)驗(yàn),采用標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Pati- ents,SP)不斷模擬針灸臨床診療場景訓(xùn)練,用以彌補(bǔ)典型教學(xué)病例的不足。該技術(shù)已經(jīng)在美國醫(yī)師執(zhí)照考試中應(yīng)用,它的應(yīng)用彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)生臨床操作機(jī)會(huì)減少對臨床教學(xué)質(zhì)量的影響,滿足臨床技能訓(xùn)練的需要[5]。首先,SP扮演病人,根據(jù)病歷要求培訓(xùn)2名SP,包括逼真的場景、標(biāo)準(zhǔn)的病史、病情、癥狀等,要求SP在教學(xué)中表現(xiàn)出真正病人的反應(yīng),具備良好的與學(xué)生溝通的技巧,供學(xué)生實(shí)踐;其次,SP作為評估者,對學(xué)生的實(shí)踐給出評估;最后,SP還要把學(xué)生實(shí)踐中的表現(xiàn),反饋給學(xué)生,完成對學(xué)生的指導(dǎo)。訓(xùn)練結(jié)束后采用SP進(jìn)行臨床考核,考生在模擬診室中單獨(dú)接診SP,進(jìn)行采集病史、體格檢查、診斷、辨證分型、確立治則、選穴、針灸治療等。考官通過監(jiān)控系統(tǒng)直接觀察接診過程,并對考生的臨床溝通能力、臨床診療等情況做出評價(jià)。診療結(jié)束后,由SP根據(jù)自身的感受對考生的表現(xiàn)進(jìn)行評分。最后,結(jié)合考官和SP兩方面的評價(jià),給出考生最終的評分。SP克服了以往臨床教學(xué)或測驗(yàn)中難以找到具有針對性病例的問題;同時(shí),SP可以作為評價(jià)者對受試對象做出更加合理的評判。

2.2 師承和課間見習(xí)

在大二學(xué)期初,對學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)課程進(jìn)行考核,成績優(yōu)秀并通過面試考核后錄取為我省名老中醫(yī)的師承弟子,在承師期間,他們利用課余時(shí)間跟從名老中醫(yī)學(xué)習(xí)臨床、整理相關(guān)的醫(yī)案、定期匯報(bào)承師心得等,也使得我省的中醫(yī)精華得到傳承。

在大四期間,安排學(xué)生課間到臨床見習(xí),逐漸建立臨床實(shí)踐意識(shí),并利用課余時(shí)間走出校門,在教師的指導(dǎo)下參加義診活動(dòng),把實(shí)踐拓展到社區(qū)等。

2.3 臨床實(shí)習(xí)

臨床醫(yī)院是將實(shí)習(xí)生培養(yǎng)成為操作規(guī)范、技能嫻熟的臨床醫(yī)生的重要教學(xué)基地。近年來,我針灸學(xué)科積極探索針灸教學(xué)模式,選擇和建立長期穩(wěn)定、高質(zhì)量的教學(xué)實(shí)習(xí)基地,學(xué)科成員與實(shí)習(xí)醫(yī)院保持良好的溝通,及時(shí)交換意見,適時(shí)調(diào)整教學(xué)方案;臨床帶教對實(shí)習(xí)生進(jìn)行多形式教學(xué),尤其是在針灸科,實(shí)行每天小查房,每星期教學(xué)大查房一次,使實(shí)習(xí)生能夠得到較為系統(tǒng)、完整的臨床訓(xùn)練,定期進(jìn)行考核,并按照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格技能考核大綱設(shè)立出科技能考核,重點(diǎn)考核實(shí)習(xí)生的臨床技能,從而有效提高了臨床技能水平。除外,利用每年檢查學(xué)生實(shí)習(xí)情況的機(jī)會(huì),對我校實(shí)習(xí)生和應(yīng)、往屆畢業(yè)生進(jìn)行跟蹤調(diào)查,以征集對我學(xué)科教學(xué)改進(jìn)的意見和措施。

總之,通過建立符合針灸專業(yè)實(shí)踐教學(xué)特點(diǎn)的“理論-實(shí)訓(xùn)-臨床”循序漸進(jìn)式針灸實(shí)踐能力培養(yǎng)模式,體會(huì)到學(xué)生的臨床技能得到較為顯著的提高,激發(fā)了學(xué)生的實(shí)踐熱情。同時(shí),開設(shè)相應(yīng)選修課、實(shí)行課后實(shí)訓(xùn)室開放制度,滿足學(xué)生實(shí)踐指導(dǎo)和訓(xùn)練的需要。并構(gòu)建以能力為導(dǎo)向的形成性評價(jià)體系,弱化以課程考試分?jǐn)?shù)評價(jià)學(xué)生的傳統(tǒng)評價(jià)體系,在終結(jié)性評價(jià)中注重包含形成性評價(jià)的內(nèi)容。

[1] 張曉蘭,李曉松,陳曉娟,等.全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求的調(diào)查與分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2006,(6):20-21.

[2] 賴雁,曾俊,任佳,等.嚴(yán)格規(guī)范化訓(xùn)練提高醫(yī)學(xué)生臨床操作技能[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2008,28(5):79-80.

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[4] 張英劍,王萍,田敏,等.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段面臨的問題及對策[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2006,14(5):491-492.

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2011-05-30

R245

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.12.873

1005-0957(2011)12-0873-02

何芙蓉(1982 - ),助教,碩士

鄭美鳳(1962 - ),教授,碩士生導(dǎo)師