天津港口醫(yī)院（300456）周廣杰

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）由Koninckx[1]等提出，是指異位灶浸潤(rùn)深度超過(guò)5mm，常見于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、直腸陰道隔等。其中子宮直腸凹是子宮內(nèi)膜異位疼痛的主要類型，手術(shù)切除病灶是首選的治療方式，但由于DIE常伴有盆腔粘連及重要臟器受累，安全有效的切除病灶難度很大。筆者對(duì)深部浸潤(rùn)性內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制的診斷治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 DIE的發(fā)病機(jī)制

根據(jù)郎景和[2]提出的在位內(nèi)膜決定論，有著不同特質(zhì)的內(nèi)膜細(xì)胞逆流至盆腔中，黏附種植于腹膜表面，在周圍異常的激素水平、炎性因子和免疫機(jī)制的共同作用下，新生血管形成，病變向腹膜深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，并刺激深部的纖維結(jié)締組織或平滑肌組織增生共同形成結(jié)節(jié)。此外輸尿管內(nèi)異癥的分布具有不對(duì)稱性，如果僅考慮單側(cè)輸尿管病變，則左側(cè)者占64%，這種與盆腔內(nèi)異癥一致的分布不對(duì)稱性，亦支持經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)[3]。

2 DIE的診斷

DIE的診斷主要依靠病史、婦科檢查、超聲、核磁共振等作出臨床診斷，確診需要手術(shù)及術(shù)后病理。

2.1 臨床癥狀及體征

2.1.1 臨床癥狀 疼痛和不孕是DIE的主要癥狀。腸壁DIE多形成包塊，可壓迫直腸，產(chǎn)生里急后重感覺，有時(shí)出現(xiàn)盆腔痛、周期性直腸出血、腹瀉、便秘等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腸梗阻；泌尿道DIE可侵犯膀胱和輸尿管全層，還可累及腎臟，表現(xiàn)為與月經(jīng)周期有關(guān)的尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急及排尿困難等。累及腎臟者癥狀最為隱匿，以經(jīng)期腰痛和血尿?yàn)橹鳎焕奂拜斈蚬苷邉t多表現(xiàn)為經(jīng)期腰腹疼痛及血尿，伴有高血壓者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者則以尿頻、膀胱區(qū)疼痛、尿痛和血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，經(jīng)期明顯或加重，但也可僅表現(xiàn)為膀胱陰道區(qū)不適。

2.1.2 體征 打開窺器檢查時(shí)，在后穹窿可見到紫蘭色結(jié)節(jié)是DIE的典型特征，但有些患者病灶并不典型，只見到淡紅色，易發(fā)生接觸性出血的病灶。經(jīng)陰道雙合診檢查可觸及痛性結(jié)節(jié)，有些患者檢查時(shí)可感到宮骶韌帶不對(duì)稱增粗、變硬和觸痛。必要時(shí)，三合診檢查可更清晰地感覺到結(jié)節(jié)病灶的存在。超過(guò)85%的DIE患者陰道粘膜并沒有明顯病變，在雙合診檢查時(shí)，約87%的患者可觸及結(jié)節(jié)。50%以上的DIE患者可能由于病灶位置較高在婦科檢查時(shí)無(wú)特異發(fā)現(xiàn)。

因此，即使婦科檢查全部正常，也不能排除DIE的存在。在月經(jīng)期，婦科檢查探查DIE的準(zhǔn)確度有所提高[4]。腸壁DIE直腸指檢時(shí)，可觸腸壁外腫塊或黏膜外腫，塊觸痛明顯，黏膜光滑完整。

2.1.3 輔助檢查 陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS） Abrao 等[5]研究表明，TVS 診斷直腸乙狀結(jié)腸及子宮頸后 DIE的敏感性及特異性超過(guò) 95%，而使用經(jīng)觸痛引導(dǎo)下 TVS 診斷 DIE，其探查 DIE 的敏感性、特異性及 95%可信區(qū)間（95%CI）的k 值分別高達(dá) 95%，90%及 0.86[6]。

直腸內(nèi)鏡超聲（RES） RES可用于診斷宮骶部、直腸陰道隔及腸道 DIE。RES不僅可以明確直腸粘膜的病變，能更有效探查腸壁浸潤(rùn)深度，指導(dǎo)手術(shù)治療[7]。

核磁共振成像（MRI） MRI對(duì)于深部浸潤(rùn)于腹膜下方以及侵犯臟器如膀胱、腸道等異位灶的診斷敏感性更高些，但對(duì)盆腔廣泛性病變的診斷缺乏靈敏性[8]。

CA125測(cè)定 血清CA125測(cè)定對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥診斷有一定的臨床意義，尤其對(duì)于術(shù)前血清CA125升高者，隨診血清CA125的變化可以作為判斷手術(shù)療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的一項(xiàng)指標(biāo)。但CA125對(duì)DIE的診斷是否有特異性的價(jià)值，還缺乏相關(guān)的研究報(bào)道[9]。

其他對(duì)于可疑膀胱DIE的情況，可行膀胱鏡檢查以排除膀胱腫瘤的可能性；對(duì)檢查有宮旁浸潤(rùn)者，應(yīng)行雙腎超聲檢查排除腎盂輸尿管積水，必要時(shí)行靜脈腎盂造影明確梗阻部位及腎血流圖檢查評(píng)估腎功能情況。

3 DIE的治療

3.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療是DIE的主要治療方法，手術(shù)目的在于去除異位結(jié)節(jié)，分離粘連，緩解疼痛，恢復(fù)盆腔器官正常解剖關(guān)系及生理功能，以利恢復(fù)生育能力，延緩復(fù)發(fā)。同時(shí)手術(shù)及術(shù)后的病理檢查也是DIE確診的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后疼痛緩解滿意率可達(dá)80%以上[9][10]。

3.1.1 手術(shù)分類 DIE 手術(shù)包括 3 類：①保守性手術(shù)，松解盆腹腔粘連，切除異位病灶，保留卵巢和子宮。②半根治性手術(shù)，切除子宮、異位病灶，至少要保留部分卵巢，適用于已生育、年齡 35 歲以上、疼痛頑固或同時(shí)伴有子宮病變者。③根治性手術(shù)，切除雙側(cè)附件、子宮及異位病灶，適用于圍絕經(jīng)期婦女。其中保守性手術(shù)是處理 DIE 病灶最有效的方法。

3.1.2 手術(shù)方式 從解決患者疼痛的角度考慮，應(yīng)盡可能在手術(shù)中將病灶切除，因?yàn)樘弁吹木徑獬潭扰c病灶切除的干凈程度有關(guān)[11]。腹腔鏡技術(shù)成為DIE治療的首選手術(shù)方式。但值得注意的是，DIE的病灶位置深，盆腔粘連嚴(yán)重使腹腔鏡下手術(shù)的難度加大，病灶切凈較困難，手術(shù)效果不能令人滿意。

鏡下治療的主要手術(shù)方式包括：松解盆腹腔粘連，處理腹膜淺層及卵巢的內(nèi)異癥病灶，切除腹膜后，直腸、膀胱、輸尿管等部位的DIE病灶。陰道直腸隔內(nèi)廣泛的DIE病灶可采用腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)。比較嚴(yán)重的或廣泛腹膜后DIE病灶時(shí)，腹膜后的解剖往往因粘連扭曲而改變[12]。對(duì)于嚴(yán)重痛經(jīng)和慢性盆腔痛病例，可選擇下腹神經(jīng)叢的交感神經(jīng)切除術(shù)[13]。對(duì)于結(jié)直腸、骶韌帶和輸尿管、膀胱等部位的DIE病灶廣泛的較徹底的手術(shù)切除，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但卻有較高的手術(shù)并發(fā)癥，可達(dá)10%[14]。

3.2 藥物治療 DIE的治療方式首選為手術(shù)治療，藥物不能治愈DIE。但以下情況可行藥物治療：①多次手術(shù)后復(fù)發(fā)；②病變廣泛，手術(shù)切除困難，副損傷較高，可考慮術(shù)前用藥，使病灶萎縮，減少手術(shù)出血，使手術(shù)更安全有效。藥物治療包括：①口服避孕藥；②促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）；③能緩解疼痛的非甾體抗炎藥；④孕激素，常用口服醋酸甲羥孕酮以及左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)；⑤雄激素衍生物，包括口服達(dá)那唑，達(dá)那唑陰道緩釋系統(tǒng)及孕三烯酮。RazziS[15]等對(duì)腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的性感不快、痛經(jīng)、盆腔痛以及排便痛的患者21例，每天陰道放置達(dá)那唑200mg，連續(xù)12月，用藥后三個(gè)月癥狀明顯改善，治療六個(gè)月后癥狀消失。故認(rèn)為此藥對(duì)復(fù)發(fā)患者有效。

4 討論

越來(lái)越多的研究證明深部浸潤(rùn)性內(nèi)異癥具有獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，它是盆腔疼痛的一個(gè)重要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為了選擇更好的治療方案，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診及婦科檢查，積極開展 TVS、MRI 和 RES確定病灶分布，腹腔鏡是診斷治療 DIE 首選方式，以保守性病灶切除術(shù)為主，可有效解除疼痛，藥物治療起到互補(bǔ)作用。選擇對(duì)患者更加安全有效的治療方式，最終提高患者的生活質(zhì)量。