張曉慧

(上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科門診,上海,200336)

目前研究認(rèn)為膽汁反流可以導(dǎo)致上消化道炎癥、潰瘍和腫瘤,而膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的發(fā)病率增加。有作者報道60%的膽汁反流性胃炎患者有膽囊切除史,隨著年齡的增長,老年人生理功能下降,胃腸道功能衰退,可能導(dǎo)致老年人膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎臨床特征與中青年患者不同。本文選取不同年齡組膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者86例,從臨床癥狀,胃鏡下表現(xiàn),及組織病理檢查結(jié)果,并發(fā)食管炎情況等相關(guān)因素,探討不同年齡組患者的差異,為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月～2011年2月上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科門診就診的膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者86例,其中老年組(年齡≥60歲)患者46例,男20例,女26例,平均年齡69歲(60～84歲),病程平均 4.3年(5個月～20年)。中青年組(年齡<60歲)患者40例,男18例,女22例,平均年齡52歲(32～59歲),)平均病程3.9年(6個月～23年。兩組患者男女比例,平均病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)胃鏡所見膽汁反流性胃炎可分為3度,I度:鏡下見少量黃色泡沫從幽門口溢出或黏液湖呈淡黃色。Ⅱ度:鏡下見大量黃色液體間斷地從幽門口涌出或黏液湖呈黃色。Ⅲ度:大量黃色液體頻繁地或持續(xù)地從幽門口流出或噴射出或胃內(nèi)布滿黃綠色液體黏液狀物。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀

老年組患者腹上區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性燒灼樣痛6例(13.04%),中青年組 27例(67.5%),χ2=26.83,P<0.01,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,老年組明顯低于中青年組。而上腹飽脹、噯氣老年組42例(91.52%),中青年組 30例(75%),χ2=4.17,P<0.05,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,老年組高于中青年組。膽汁性嘔吐老年組25例(54.35%),中青年組11例(27.5%),χ2=6.34,P<0.05,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,老年組高于中青年組。

2.2 胃鏡下病變程度

老年組輕度6例(13.04%),中度22例(47.83%),重度18例(39.13%),中度及重度40例(86.96%);中青年組輕度22例(55%),中度15例(37.5%),重度3例(7.5%),中度及重度18例(45%)。老年組中重度發(fā)生率明顯高于中青年組,χ2=17.15,P<0.01,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 組織病理診斷

老年組萎縮,腸化生,低級別瘤樣變共21例(45.62%),中青年組萎縮,腸化生,低級別瘤樣變例數(shù)共10例(25%),χ2=3.96,P<0.05,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,老年組萎縮,腸化生,低級別瘤樣變高于中青年組。

2.4 并發(fā)食管炎情況

老年組并發(fā)食管炎17例((36.96%),其中2例為Barrett食管,中青年組5例(12.5%),無Barrett食管,χ2=6.72,P<0.01,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,老年組食管炎發(fā)生率高于中青年組。

3 討 論

膽囊切除術(shù)一直為急性膽囊炎和有癥狀的膽石癥等疾病的有效治療手段,但有相當(dāng)一部分患者行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)上腹部疼痛,腹脹,噯氣,嘔吐膽汁等癥狀,經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)為膽汁反流性胃炎,為一種膽囊切除術(shù)后綜合征[1-2]。正常生理情況下,肝臟每天產(chǎn)生膽汁800～1 000 mL,這些膽汁通過膽管運輸并儲存在膽囊內(nèi),膽囊的生理功能是濃縮膽汁,在進(jìn)食后的消化期內(nèi)有規(guī)律地排放膽汁,還可以緩解膽管壓力,上述功能可有效減輕對十二指腸刺激。膽囊切除術(shù)后膽囊喪失儲存、濃縮膽汁和有規(guī)律間斷排泄膽汁的功能,肝細(xì)胞分泌壓大于Oddi括約肌收縮壓,肝臟生成的膽汁排入十二指腸,由正常情況下與進(jìn)餐相關(guān)的方式轉(zhuǎn)變成持續(xù)排出的過程,不斷地刺激十二指腸,并連同胰液,腸液等通過十二指腸逆蠕動排入近段的十二指腸和胃竇,而胃又不能及時將反流的膽汁排出,導(dǎo)致膽汁與胃黏膜接觸時間延長。而膽囊切除后膽汁成分改變,次級膽酸、去氧膽酸成為主要膽酸成分,此類膽酸成分比原來的膽酸對黏膜的損傷更為嚴(yán)重。另外膽囊切除術(shù)后,膽囊收縮素(cck)較未行手術(shù)者明顯增高,cck對胃排空和十二指腸的運動起著重要的調(diào)節(jié)作用。膽囊切除術(shù)后,患者膽囊收縮素得不到反饋抑制而增加,促使膽總管平滑肌進(jìn)行強(qiáng)烈收縮,導(dǎo)致反流加重[3]。研究表明,膽囊切除術(shù)后胃腸道動力障礙的發(fā)生率明顯高于未手術(shù)者及健康人群[4]。胃排空減慢,胃十二指腸收縮不協(xié)調(diào)或MMIII相的推進(jìn)蠕動減弱均可導(dǎo)致膽汁反流發(fā)生率增加[5]。膽汁對食管黏膜的損傷日漸被學(xué)者所認(rèn)識,認(rèn)為在胃食管反流病,如反流性食管炎,Barrett食管及其并發(fā)食管腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。結(jié)合本文從臨床癥狀方面,老年膽汁反流性胃炎腹上區(qū)疼痛癥狀比中青年膽汁反流性胃炎發(fā)生率低,可能與老年人胃腸神經(jīng)末梢感覺遲鈍,疼痛敏感性下降有關(guān)。老年人膽汁反流性胃炎出現(xiàn)腹脹、噯氣、膽汁性嘔吐癥狀發(fā)生率比中青年膽汁反流性胃炎發(fā)生率高,考慮與老年患者在進(jìn)餐后膽汁分泌比中青年患者相對更少,胃腸蠕動及下食管括約肌功能下降,且多有幽門功能關(guān)閉不全所致。胃鏡下病變程度老年組中重度發(fā)生率及組織病理診斷中萎縮,腸化生,低級別瘤樣變較中青年組高,考慮與老年人胃蠕動差,胃排空延遲,幽門多關(guān)閉不全,胃黏膜下血管多有動脈粥樣硬化存在,血管壁變厚,血流減少,黏膜缺血缺氧,使胃黏膜屏障和黏膜修復(fù)能力減弱,容易出現(xiàn)糜爛,萎縮。黏膜修復(fù)過程中易發(fā)生腸化生,低級別瘤樣變,進(jìn)一步發(fā)展甚至引起癌變。另外老年組并發(fā)食管炎情況較中青年組多,且發(fā)現(xiàn)Barrett食管,考慮其原因為老年人食管廓清能力下降,老年人食管肌群萎縮導(dǎo)致食管下括約肌功能下降,一過性括約肌松弛發(fā)生率增加,胃酸、膽汁、胰液反流癥狀重于中青年組,且老年人食管黏膜下血管壁增厚、變細(xì)、血流減少,使食管黏膜屏障和營養(yǎng)作用降低,黏膜修復(fù)能力下降所致。

綜上所述,膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎發(fā)病率增高,且老年人因其生理功能的衰退,老年組膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎上腹痛癥狀少見,上腹飽脹、噯氣、膽汁性嘔吐多見。胃鏡下中重度膽汁反流性胃炎多見,且組織病理上易發(fā)生萎縮,腸化生,低級別瘤樣變,食管炎發(fā)生率增高,有發(fā)生Barrett食管的傾向,從而使發(fā)生胃癌及食管腺癌的的幾率增高。所以對老年人膽囊切除術(shù)后,要及早發(fā)現(xiàn)膽汁反流性胃炎,及早治療。隨著保膽取石微創(chuàng)技術(shù)的開展,能較好的保留膽囊的功能,勢必給膽囊結(jié)石患者帶來福音。

[1]王 超,孟 鑌,陳 磊,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(4):245.

[2]張曉輝,王錦波,盧文獻(xiàn).腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因分析及對策[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,27(3):298.

[3]Jamed P B,Stephen E A,Att wood.Duodenogastvic reflux and cencer[J].Hepato Gastroenterol,1999,4(6):74.

[4]Fermin M,Xavier D R,Agustin B,et al.Duodenogastric bile reflux and gastrointestinal motility in pathogenesis of functional dyskimia.Role of cholecystectomy[J].Dig Dis Sci,1995,40(8):1703.

[5]侯 玲,時吉慶.膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(2):77.