何振飛

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院普外科,江蘇常州,213003)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)目前已成為膽囊結(jié)石病的首選治療方法,具有對患者全身及腹腔局部干擾少,術(shù)后疼痛輕,住院時(shí)間短,形成瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)證與經(jīng)腹手術(shù)相同[1]。目前已在各級醫(yī)院廣泛開展。常見并發(fā)癥有出血、膽漏、膽管損傷、內(nèi)臟器官損傷、切口感染、切口疝等[2]。其中LC術(shù)后膽囊管殘端過長導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性膽總管結(jié)石形成是相對少見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,主要與術(shù)者術(shù)中膽囊管解剖不夠徹底及膽囊管的解剖變異有關(guān)。筆者回顧性分析了本院2007年6月～2010年10月診斷和治療的26例LC術(shù)后膽囊管殘端過長繼發(fā)術(shù)后膽總管結(jié)石形成患者的臨床診治經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

本組共納入患者26例,其中男8例,女18例,平均年齡56歲(45～76歲)。26例患者中20例膽囊管有解剖變異,6例未見明顯變異。所有患者均經(jīng)B超和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查確診,其中20例行經(jīng)腹手術(shù)治療,行過長膽囊管殘端切除,膽總管切開取石T管引流術(shù),術(shù)中行膽道鏡檢查和協(xié)助取石。4例經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡行Oddi括約肌切開取石。2例行非手術(shù)治療后膽總管結(jié)石自行排出。

2 結(jié) 果

LC術(shù)后膽囊管殘端過長是術(shù)后繼發(fā)性膽總管結(jié)石形成的重要原因之一,B超和MRCP檢查可明確診斷。MRCP檢查具有明顯優(yōu)勢。如無明顯禁忌,經(jīng)腹手術(shù)治療是徹底去除病因,防止膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的主要治療方法。LC術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查,有助于了解有無膽囊管的解剖變異及膽囊管結(jié)石存在,以指導(dǎo)LC手術(shù)或選擇經(jīng)腹手術(shù),降低術(shù)后膽囊管殘端過長的可能性。

3 討 論

3.1 診斷

凡是LC術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石的患者,如有條件,除B超和腹部CT檢查外,均應(yīng)行MRCP或內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(ERCP)檢查,以明確有無膽囊管殘端過長。因LC術(shù)后膽囊管殘端過長,尤其是膽囊管殘端存在炎癥時(shí),膽汁在局部淤積,排泄不暢,易形成結(jié)石并排入膽總管,形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石[3]。其中MRCP檢查具有無創(chuàng)傷、無放射性的特點(diǎn)[4]。MRCP檢查可以清晰顯示膽總管結(jié)石和殘留的膽囊管,以及殘留的膽囊管和膽總管的解剖關(guān)系。部分患者可見殘留的膽囊管內(nèi)細(xì)小泥沙樣結(jié)石延續(xù)至膽總管內(nèi),而膽總管下段有較大結(jié)石。讀片時(shí)要結(jié)合MRCP原始的橫斷面圖像,可以更清晰地了解膽道情況。LC術(shù)后膽囊管殘端過長與繼發(fā)性膽總管結(jié)石形成須與以下3種情況相鑒別:①術(shù)前膽總管存在原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)石,術(shù)前和術(shù)中未能發(fā)現(xiàn),術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。②術(shù)前漏診肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管以外的肝外膽管結(jié)石,術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。③術(shù)中處理不當(dāng),致膽囊結(jié)石,尤其是膽囊管結(jié)石排入膽總管并未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

3.2 預(yù)防

與經(jīng)腹膽囊切除術(shù)一樣,LC也要求切除膽囊時(shí)解剖出膽囊管和肝總管,在距離膽總管3～5 mm處鉗夾并切斷膽囊管[5]。膽囊管與膽總管結(jié)合的形式和部位多變,常見的有9種情況[6]。建議有條件的醫(yī)院可在 LC術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查,檢查時(shí)間離手術(shù)時(shí)間越近越好,以避免檢查后至術(shù)前有膽囊結(jié)石排入膽總管的可能。了解有無膽囊管的解剖變異及膽囊管結(jié)石存在,以指導(dǎo)LC或選擇經(jīng)腹手術(shù)。必要時(shí)術(shù)中可行膽總管探查或行經(jīng)膽囊管膽道造影檢查,以避免殘留過長的膽囊管和殘留膽總管結(jié)石。必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù),以免出現(xiàn)更多的并發(fā)癥[7]。對于LC初學(xué)術(shù)者建議嚴(yán)格選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)患者。

3.3 治療

一是經(jīng)腹手術(shù)治療,行過長膽囊管殘端切除,膽總管切開取石T管引流術(shù),術(shù)中行膽道鏡檢查和協(xié)助取石,可同時(shí)治療膽囊管殘端過長和繼發(fā)的膽總管結(jié)石。二是對有經(jīng)腹手術(shù)禁忌證或患者不愿意行經(jīng)腹手術(shù)治療的患者可考慮經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡行Oddi括約肌切開取石。但目前該方法存在爭論。對于膽囊管殘端過長,尤其是存在膽囊管的解剖變異的患者,經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡行Oddi括約肌切開取石一則成石的主要病因(過長的膽囊管殘端)未能去除,二則可能損傷Oddi括約肌功能,增加腸道細(xì)菌經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽道的可能性,出現(xiàn)了成石的另一誘因,易引起膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。且經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡行Oddi括約肌切開取石存在一定的并發(fā)癥[8],在該技術(shù)不夠熟練的醫(yī)療單位更易發(fā)生,因此有一定的局限性。另外部分膽總管結(jié)石經(jīng)非手術(shù)治療后結(jié)石自行排出的患者也可考慮行經(jīng)腹手術(shù)治療,防止膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或出現(xiàn)急性膽管炎和急性胰腺炎等并發(fā)癥。對不愿接受手術(shù)治療的患者,建議定期隨診,復(fù)查B超,有條件可復(fù)查MRCP,同時(shí)給予消炎利膽治療。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:229.

[2]黃潔夫主譯.肝膽胰外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:522.

[3]石景森.肝膽外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:172.

[4]醫(yī)學(xué)影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社2005:323.(請補(bǔ)作者名)

[5]中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范(普通外科分冊)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:232.

[6]陳孝平,陳 漢.肝膽外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:30.

[7]洪德飛,彭淑 .腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:63.

[8]王 堅(jiān),張唏文,王昊陸.膽總管末端嵌頓性結(jié)石治療策略[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(5):335.