張文祥 潘生華

全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因其出現(xiàn)十二指腸殘端漏的早期癥狀不典型，所以早期診斷也較困難，尤其是胃癌合并膽囊炎、膽結(jié)石的病人術(shù)后診斷更為困難。我院自2008年5月至2014年2月共行根治性全胃切除術(shù)204例，其中發(fā)生十二指腸殘端漏12例，確診后經(jīng)積極的對(duì)癥治療均治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組204例，其中男性124例，女性80例；年齡34～72歲，平均60.2歲。賁門癌164例，胃體癌40例，均行根治性全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端漏12例，其中男性8例，女性4例，年齡56～72歲。12例中，賁門癌9例，胃體癌3例；其中合并有膽囊炎、膽結(jié)石9例。十二指腸殘端漏發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～5 d，按發(fā)生十二指腸殘端漏的時(shí)間順序：術(shù)后3 d發(fā)生者2例，術(shù)后4 d發(fā)生者6例，術(shù)后5 d發(fā)生者4例。

二、臨床診斷

全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查。臨床表現(xiàn)：全胃切除術(shù)后3～5 d病人出現(xiàn)明顯的右上腹痛，伴腹脹、發(fā)熱，部分病人有呃逆及咳嗽，后續(xù)出現(xiàn)右上腹肝下引流管有含膽汁樣黃色滲液引出。相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；行腹部B超及CT檢查提示右上腹肝下大量積液。

三、治療方法

十二指腸殘端漏確診后本組12例病人經(jīng)非手術(shù)治療觀察1～2 d后腹痛癥狀未緩解，有明顯加重趨勢(shì)，伴畏寒發(fā)熱，且右上腹腹腔引流管引出含膽汁樣液體量多，確診經(jīng)非手術(shù)治療無效，后均經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備后采取二次進(jìn)腹探查手術(shù)。①術(shù)中見十二指腸殘端漏口較小者(漏口寬度≤0.5 cm)2例，術(shù)中考慮系手術(shù)時(shí)殘端組織水腫、脆弱、硬化，殘端閉合不滿意所引起，予漏口清創(chuàng)后重新縫合漏口及漿肌層加強(qiáng)縫合，保留右上腹肝下引流管引流。②術(shù)中見十二指腸殘端漏口較大者(漏口寬度>0.5 cm)10例，其中有8例考慮系十二指腸殘端游離過度、殘端血供不良引起，行十二指腸殘端內(nèi)置蕈傘狀引流管做十二指腸腸腔減壓、引流，保留右上腹肝下引流管引流；有2例考慮系輸入袢梗阻致十二指腸殘端腸腔壓力增大所致，行十二指腸殘端內(nèi)置蕈傘狀引流管做十二指腸腔減壓、引流，保留右上腹肝下引流管引流，并在距空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合口處約10.0～15.0 cm之間行空腸輸入袢與輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合。術(shù)后均加強(qiáng)經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管輸注營(yíng)養(yǎng)液的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)靜脈輸注白蛋白等的靜脈營(yíng)養(yǎng)，再次手術(shù)后禁食時(shí)間需延長(zhǎng)至2周左右。

結(jié) 果

再次術(shù)后2周拔除腹腔引流管，術(shù)后8周左右拔除十二指殘端內(nèi)蕈傘狀引流管[1]。本組12例十二指腸殘端漏病人經(jīng)積極的手術(shù)治療、加營(yíng)養(yǎng)支持等治療后均痊愈。

討 論

全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏如果診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)?？晌＜吧黐2-3]，發(fā)生的原因有如下幾方面：①十二指腸殘端炎性水腫或因胃部惡性腫瘤致此處組織脆弱、硬化，閉合器閉合時(shí)組織易被切割或閉合鈦釘閉鎖松弛，術(shù)后殘端消腫后易發(fā)生漏。本組病例中有2例分別在術(shù)后3 d、4 d出現(xiàn)十二指腸殘端漏就屬于這種情況[4-5]。②十二指腸殘端閉合不全，止血不徹底，術(shù)后形成血腫、十二指腸內(nèi)容物污染、繼發(fā)感染易發(fā)生漏。③十二指腸殘端血供不良，十二指腸球部的血供主要來自于由胃十二指腸動(dòng)脈分出的十二指腸上動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈分布到十二指腸球部的動(dòng)脈小支以及由胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分布到十二指腸球部的動(dòng)脈小支，解剖分離時(shí)十二指腸殘端游離過長(zhǎng)，自十二指腸上動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈分布到十二指腸球部的動(dòng)脈小支及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分布到十二指腸球部的動(dòng)脈小支斷扎過多，保留殘端的供應(yīng)血管明顯減少；此外術(shù)中胃十二指腸動(dòng)脈誤傷或術(shù)中結(jié)扎組織卡壓、術(shù)后影響十二指腸上動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈的血供；加之漿肌層加強(qiáng)縫合過密，供應(yīng)十二指腸殘端的動(dòng)脈小支被縫扎或卡壓，加重殘端供血不足，致十二指腸殘端組織缺血失活而發(fā)生殘端漏。本組病例中有8例分別在術(shù)后3 d(1例)、4 d(6例)、5 d(1例)出現(xiàn)十二指腸殘端漏就屬于這種情況[6]。④十二指腸腔內(nèi)壓力增高，造成殘端處部分破裂。本組病例中有2例分別在術(shù)后4 d、5 d出現(xiàn)十二指腸殘端漏就屬于這種情況[7]。⑤胃癌病人自身營(yíng)養(yǎng)狀況差，影響十二指腸殘端愈合。有上述高危因素存在的病人術(shù)后3～5 d若出現(xiàn)明顯的右上腹痛、腹脹，伴有發(fā)熱者應(yīng)警惕十二指腸殘端漏的發(fā)生，此時(shí)需動(dòng)態(tài)復(fù)查腹部CT及B超，了解右上腹肝下積液的量，需排除合并慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作的情況，切不可單純考慮系急性膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)作的表現(xiàn)，若后續(xù)出現(xiàn)右上腹肝下引流管有含膽汁樣黃色滲液引出，此時(shí)可確診，需及時(shí)二次進(jìn)腹探查[8-9]，清除十二指腸殘端失活、污染的組織，直視下確診十二指腸殘端組織紅潤(rùn)、血供豐富，再行殘端荷包縫合，十二指腸殘端內(nèi)置蕈傘狀引流管再收緊荷包縫合線結(jié)扎固定，保留右上腹肝下引流管引流，合并膽囊炎、膽囊結(jié)石者同期行膽囊切除術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管輸注營(yíng)養(yǎng)液的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)靜脈輸注白蛋白等的靜脈營(yíng)養(yǎng)，再次手術(shù)后禁食時(shí)間需延長(zhǎng)至2周左右。十二指腸殘端內(nèi)置蕈傘狀引流管拔除時(shí)間一般在術(shù)后8周左右為宜，因?yàn)樵谛懈涡匀盖谐g(shù)后，腹腔內(nèi)已無大網(wǎng)膜，引流管周圍附著物少，竇道形成時(shí)間延長(zhǎng)，所以拔管應(yīng)相應(yīng)延遲[10-11]。

此外，對(duì)于全胃切除病人在一期手術(shù)時(shí)是否采取經(jīng)鼻置鼻膽管到十二指腸腔內(nèi)減壓、引流從而達(dá)到預(yù)防十二指腸殘端漏的發(fā)生，目前臨床上也有相關(guān)爭(zhēng)論[12-13]，筆者認(rèn)為病人鼻腔內(nèi)已有胃腸減壓管及達(dá)空腸-空腸吻合口下方術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)管，若再增加一根到十二指腸腔的鼻膽管，勢(shì)必會(huì)影響病人術(shù)后經(jīng)鼻腔呼吸，術(shù)后組織缺氧也會(huì)增加各吻合口、閉合口漏發(fā)生的概率，加之全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏的原因系多方面的，不單純是十二指腸腔內(nèi)壓力增加的因素，所以術(shù)中采取經(jīng)鼻置鼻膽管到十二指腸腔內(nèi)減壓、引流的預(yù)防措施對(duì)全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏的發(fā)生僅有一定的作用，大部分病人十二指腸殘端漏是不可避免的，筆者認(rèn)為只有及早診斷、及時(shí)手術(shù)處理才是十二指腸殘端漏診治的最佳方法。

1 鄭朝輝,陸俊,黃昌明,等.胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33:317-320.

2 鄒小農(nóng),孫喜斌,陳萬青,等.2003-2007年中國(guó)胃癌發(fā)病與死亡情況分析.腫瘤,2012,32:109-114.

3 Moura EG, Ferreira FC,Cheng S,et al.Duodenal stenting for malignant gastric outlet obstruction:prospective study.World JGastroenterol ,2012,18:938-943.

4 Kinoshita T,Shibasaki H,Oshiro T,et al. Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer: a report of short-term outcomes.Surg Endosc,2011,25:1395-1401.

5 李劍,韓廣森,徐勇超,等.“T”形縫合包埋預(yù)防遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后十二指腸殘端瘺.中華胃腸外科雜志,2012,15:187.

6 韓紅戰(zhàn).胃癌手術(shù)方式臨床評(píng)價(jià).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14:71.

7 陳凜,李濤.胃癌綜合治療現(xiàn)狀與進(jìn)展.世界華人消化雜志,2008,16:571-574.

8 Jadad AR,Moore AR, Carroll D,et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary?.Control Clin Trials,1996,17:1-12.

9 Kim MG,,Kawada H,Kim BS,et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy with gastroduodenostomy(TLDG) for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients.Surg Endosc,2011,25:1076-1082.

10Ikeda O,Sakaguchi Y,Aoki Y,Aoki Y,et al,Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distalgastrectomy for gastric cancer.Surg Endosc,2009,23:2374-2379.

11Song KY,Park CH,Kang HC,et al.Is totally Laparoscopic gastrectomy less invasive than laparoscopy-assisted gastrectomy?:prospective,multicenter study.J Gastrointest Surg,2008,12:1015-1021.

12Hyung WJ,Lim JS,Cheong JH,et al.Intraoperative tumor localization using laparoscopic ultrasonography in laparoscopic-as-sisted gastrectomy.Surg Endosc,2005,19:1353-1357.

13Kim BS,Yook JH,Choi YB,et al.Comparison of early outcomes of intracorporeal and extracorporeal gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21:387-391.