高建榮

（山西省臨縣中醫(yī)院，山西 臨縣 033200）

失眠，是指經(jīng)常性地不能夠獲得正常的睡眠為特點(diǎn)，表現(xiàn)為不易入睡，或睡中反復(fù)蘇醒，或早醒不能夠再睡，甚至徹夜不能入睡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，中醫(yī)稱之為“不寐”、“不得臥”、“不得眠”、“目不暝”。自《內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)失眠之病機(jī)多有闡述，或有從心神之說(shuō)，或有從陰陽(yáng)之說(shuō)，或有從營(yíng)衛(wèi)之說(shuō)，亦或有從肝腎論治者，不一而足［1］。而據(jù)筆者多年觀察，脾胃功能失調(diào)所致之失眠亦不少見，從脾腎論治，多獲良效，現(xiàn)介紹如下。

1 理論溯源

《靈樞·大惑論》較為詳細(xì)地論述了“目不瞑”的病機(jī)，認(rèn)為“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰，則陰氣盛，故目不得瞑”。說(shuō)明“失眠乃人體陰陽(yáng)不交，而神不安其室”的病理變化。陰陽(yáng)者，心腎之所主也，所以交通者，蓋脾胃之斡旋也。唐容川指出：“水火兩臟，皆系先天，人之授胎，以先天生后天，從之既有，以后天生先天，故水火兩臟全賴于脾?！庇制庵魃钢鹘?，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，水火運(yùn)行之通道?！端氖メt(yī)源》曰：“脾為己土，以太陰主升，胃為戊土，以陽(yáng)明為降……中氣者合濟(jì)水火之機(jī)?！贝苏\(chéng)精妙之論也，故而中焦氣機(jī)逆亂，往往致陰陽(yáng)不相順接，以至于不寐?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也。足三陽(yáng)者下行，今逆而上行，故息有音也。陽(yáng)明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也。《下經(jīng)》曰：‘胃不和則臥不安’，此之謂也?！本科洳∫虿C(jī)，張景岳論述甚精：“不寐證雖病有不一，然惟知邪止二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)，無(wú)邪者多虛?！睖?zhǔn)確地指出了不寐證的病因不外邪氣之?dāng)_、營(yíng)氣不足虛實(shí)兩端?！懊卤竞蹶帯?，虛者，不外血虛、陰虛耳；實(shí)者，食滯、痰阻、熱擾均可引起胃氣不和，使胃氣失于和降，濁氣不降，上擾心神則產(chǎn)生失眠。至于治法，《靈樞·大惑論》曰：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而祛其邪。”余臨床之中但遵其法，多效。秦昌遇在《癥因脈治》中對(duì)“胃不和則臥不安”論述甚詳：“胸前滿悶，不思飲食，噯氣吞酸，惡心嘔吐，或頭眩眼黑，臥則氣逆，此胃不和不得臥癥也；胃強(qiáng)多食，脾弱不能運(yùn)化，停滯胃家，成痰成飲，中脘之氣痞塞不舒，陽(yáng)明之脈逆而不下，而不得臥作矣；右關(guān)滑大，痰多火少，滑而若數(shù)，火痰相搏，滑大沉實(shí)，胃中食滯；右關(guān)滑大不數(shù)，二陳平胃散加石菖蒲、海石最佳?；髷?shù)實(shí)，二陳平胃散加梔連。若大便堅(jiān)結(jié)，導(dǎo)痰湯。胃脘作痛者方可用滾痰丸下之，甚則小胃丹。”亦可作參考。

2 辨證論治

2.1 氣滯中焦

《類經(jīng)·疾病類》：“今人有過(guò)于飽食，或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故?！薄端貑枴へ收撈芬蔡岬健案?jié)M腹脹，后下利，不欲食，食則嘔，不得臥”。李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“不寐之故，大約有五：……一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類?！背虈?guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》中也說(shuō)：“有胃不和則臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也。”脾胃居中焦之地，斡旋臟腑陰陽(yáng)氣機(jī)，若脾胃不和則中焦升降失司，樞紐廢弛百病亦自生。本證由于食滯于胃脘，中焦運(yùn)化不行，氣機(jī)受阻乃至心竅不通所致，臨證除不寐外，尚多伴胃脘脹滿、噯腐吞酸、大便不爽、舌苔厚膩、脈滑等癥。治當(dāng)消痞和胃、行氣除滿，方以半夏瀉心湯合枳術(shù)丸為主，可加神曲、山楂、萊菔子等以助運(yùn)化，亦可用成藥保和丸。若兼有大便秘結(jié)、腹脹甚者可酌加大黃，取承氣湯之意。承氣湯類方中的主藥大黃，《本經(jīng)》認(rèn)為其有“推陳致新”的作用，《傷寒論》陽(yáng)明病篇就提出“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣”，由此可知，承氣湯類方不僅僅是瀉下之劑，對(duì)于“胃家實(shí)”的患者，更可以起到“和胃”的作用。

2.2 心脾血虛

因心主血，脾統(tǒng)血，思慮過(guò)度則暗耗心血，心脾兩虛，氣血失和，無(wú)以奉養(yǎng)心神而致不寐。《諸病源候論·虛勞不得眠候》認(rèn)為，虛勞或大病之后，“臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠?！薄额愖C治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐。”又曰：“驚恐傷神，心虛不安?！北咀C辨證要點(diǎn)在于除失眠外，患者多伴怔忡、健忘、驚悸、自汗、體倦、嗜臥、少食、頭昏眼花、面色萎黃，或脾虛不能攝血，致血溢脈外及婦人月經(jīng)不調(diào)、崩漏帶下，或心脾作痛，低燒體痛，大便不調(diào)，舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力等癥狀，細(xì)查之下，當(dāng)不難鑒別。余對(duì)此證喜用歸脾湯，中焦虛寒者可合小建中湯。歸脾湯出自宋·嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，《醫(yī)方考》云：“五味入口，甘先入脾，參、芪、術(shù)、草皆甘物，故用以補(bǔ)脾；虛則補(bǔ)其母，故以酸棗仁、龍眼肉、遠(yuǎn)志補(bǔ)心安神而補(bǔ)其母。”治法上心脾同治，補(bǔ)其不足，以生氣血，使氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡從而神安得寐。

2.3 痰熱內(nèi)擾

近年以來(lái)，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益劇烈，人類生活壓力亦隨之增大，久之情郁于中不得疏泄，導(dǎo)致肝膽失條達(dá)之性，疏泄不利，胃氣亦因而不和，進(jìn)而化熱生痰；痰氣交互，氣郁日久而化熱，痰火上擾心神，遂成虛煩不眠、驚悸不寧等癥。張璐在《張氏醫(yī)通》中說(shuō)：“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”持同樣觀點(diǎn)的還有林佩琴，他在《類證治裁》中說(shuō)：“蓋胃氣主降，若痰火阻痹則煩擾不寐也。此類失眠多伴煩躁，即前人謂之“虛煩不得眠”也。另苔黃膩，脈滑數(shù)亦是辨證要點(diǎn)所在。亦有伴胸悶嘔惡者，可為或然之癥?！鹅`樞·邪客》對(duì)于此類失眠用半夏湯并曰：“飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至?！辈⒂芯唧w的藥物劑量和煎服法。余于臨床中多用黃連溫膽湯，本方功能清膽和胃、除煩止嘔，其中尤以君藥半夏可辛溫通陽(yáng)、驅(qū)邪降逆，宣泄中阻于脾胃之痰邪，對(duì)于失眠若用之得當(dāng)，確有“覆杯則臥”的效果。若煩熱明顯者，可合梔子豉湯，以增其清熱除煩之功。

2.4 肝胃郁熱

《丹溪心法》說(shuō)：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化也。”肝氣郁而日久，升降失常，一者易化火，一者易橫犯于胃。《素問·刺熱論篇》曰：“肝熱病者……脅滿痛，手足躁，不得安臥?！备挝赣艋?，上猶神明，心神不潛以致不寐，多夢(mèng)，心煩不寧。此類失眠患者除伴精神抑郁或煩躁易怒，胸脅脹滿，不思飲食等癥外，多數(shù)患者兼有返酸、口苦、脈弦數(shù)的表現(xiàn)，可與他證鑒別。在治療上當(dāng)以疏肝和胃、解郁清熱為法。處方上余喜用丹梔逍遙散合左金丸為主方加減，肝氣郁結(jié)甚伴有胸脅疼痛者可加金鈴子散，返酸甚者合烏貝散。

2.5 胃陰不足

胃陰不足之失眠歷代醫(yī)家論述尚不多見，然胃喜潤(rùn)而惡燥，若胃津不足，虛燥內(nèi)生心神失養(yǎng)，則亦可致失眠。胃失潤(rùn)降，則脘悶嘈雜，饑而不能食；土虛木賊，肝火升騰，火熱擾心，心陰受灼，以致不寐，多夢(mèng)，心煩。其表現(xiàn)除“臥不安”外，尚有心煩，口渴，小便黃短，大便干，苔燥，脈虛數(shù)等癥。本證與《傷寒論》中的太陽(yáng)病過(guò)汗，傷及胃津而“煩躁不得眠，欲得飲水”相仿，治法以養(yǎng)胃陰為主，方選竹葉石膏湯加五味子。用五味子者，一者取其收攝心神之功，一者取其與甘草相伍，酸甘化陰之義。

3 病例舉隅

病例1：石某，男，27歲，不寐3月余，自述經(jīng)夜不寐，納呆，胸悶嘔惡，頭暈心悸，心煩，痰多色黃，查其舌苔黃厚而膩，脈弦滑而數(shù)。診為痰熱內(nèi)擾之不寐，處方：法夏 12 g，陳皮 10 g，云苓 15 g，枳實(shí) 10 g，竹茹 12 g，黃連 6 g，石菖蒲 12 g，遠(yuǎn)志 10 g，甘草6 g，生姜5片。5劑，水煎服。

二診，服上方3劑后，惡心嘔吐即止。5劑后，諸癥大減，吐出黃色黏痰頗多，每日已能安寐5 h左右，仍多夢(mèng)。效不更方，上方加生龍骨、牡蠣各15 g繼服5劑后痊愈。

病例2：劉某，女，32歲，報(bào)社職員，自述因工作原因睡眠無(wú)規(guī)律而漸至失眠，至今已逾數(shù)年，現(xiàn)已因此而不能工作。其間曾服用西藥、中成藥、湯劑百余劑（具體不詳，經(jīng)詢問知其多為重鎮(zhèn)安神及補(bǔ)心養(yǎng)血之劑），效果欠佳?，F(xiàn)癥見：徹夜不寐，神疲食少，頭暈，自汗，時(shí)有心悸，舌淡苔白微膩，脈虛緩。思之患者因工作原因脾胃必虛，前醫(yī)予以金石之品以圖重鎮(zhèn)安神，不知脾胃之氣既虧，豈可以金石之品更行克伐乎？及至延他醫(yī)再診，又投以大劑養(yǎng)血安神之品（據(jù)患者自述，曾于1劑藥中服酸棗仁用量至50 g），脾胃之運(yùn)化不行，如此大劑滋膩之品入胃，更礙其氣也，豈不聞“虛不受補(bǔ)”乎？終至一誤再誤，脾胃氣虛之象盡顯。遂囑其不可心急，予處方如下：黨參12 g，黃芪 15 g，云苓 15 g，炒白術(shù) 12 g，陳皮 10 g，木香 10 g，柴胡 6 g，當(dāng)歸 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，丹參 10 g，桂枝6 g，白芍10 g，生姜3片，大棗5枚。10劑，水煎服。

二診，自汗已，食納、心悸好轉(zhuǎn)，仍略感頭暈，夜晚可入睡3 h左右，囑其上方加天麻10 g，繼服10劑。后前方加減共計(jì)30余劑，數(shù)年之頑疾得以痊愈。

4 討 論

失眠之癥，現(xiàn)今頗為常見，然其病因病機(jī)甚為繁復(fù)，間有數(shù)年乃至于數(shù)十年不愈者，治之頗為棘手。本文所論者，不過(guò)泥于脾胃之機(jī)，何況僅一家之言耳，其目的在于總結(jié)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)之于同道。至于臨床，病機(jī)往往并不如此單一，方劑之運(yùn)用亦較為靈活，除上方外，交泰丸、黃連阿膠雞子黃湯、半夏厚樸湯、枕中丹、桂枝加龍骨牡蠣湯等亦是余臨床所喜用之方，至于具體加減之法，乃是個(gè)人習(xí)慣，此處便不贅述了。另失眠之癥，除方藥外，患者性格、生活習(xí)慣、所處環(huán)境亦是不可忽視之因素，一些經(jīng)年難愈之頑疾，多與此相關(guān)，非藥石所能及也。此類不寐，求之于行為干預(yù)，再結(jié)合藥物治療，或?yàn)樯品ǎ?］。

［1］張穎穎.中醫(yī)對(duì)失眠的病機(jī)認(rèn)識(shí)［J］.光明中醫(yī)，2008，32（12）：2 068-2 069.

［2］李偉，李長(zhǎng)瑾，葉人，等.中藥和認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)亞健康失眠轉(zhuǎn)歸的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（9）：1 648-1 651.