趙 艷，孫曉光，彭建中

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)各家學(xué)說教研室，北京 100029）

關(guān)格是以小便不通與嘔吐并見為主要表現(xiàn)的疾病，小便不通為關(guān)，嘔吐不止為格。關(guān)格多由其他疾病發(fā)展而成，與感受外邪、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、情志過極或久病不愈等有關(guān)，以濁邪壅滯三焦、氣化功能不得升降為主要病機(jī)改變。歷代醫(yī)家對于關(guān)格的認(rèn)識(shí)不完全相同，有的醫(yī)家認(rèn)為關(guān)格多指小便不通與嘔吐不止并見，如《醫(yī)學(xué)心悟》稱：“更有小便不通，因而吐食者，名曰關(guān)格?！保?］此外，亦有指大小便不通者，如《諸病源候論·關(guān)格大小便不通候》曰：“關(guān)格者，大小便不通也。大便不通謂之內(nèi)關(guān)，小便不通謂之外格，二便俱不通為關(guān)格也。由陰陽氣不和，榮衛(wèi)不通故也?！保?］另有醫(yī)家認(rèn)為，關(guān)格一病在上則嘔吐，下則大小便秘結(jié)，如趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》指出：“關(guān)格者，粒米不欲食，渴喜茶水飲之，少頃即吐出，復(fù)求飲復(fù)吐。飲之以藥，熱藥入口即出，冷藥過時(shí)而出，大小便秘，名曰關(guān)格。關(guān)者下不得出也，格者上不得入也。”［3］京城四大名醫(yī)之一汪逢春先生治療關(guān)格以調(diào)暢氣機(jī)為重點(diǎn)，多使用旋覆花、代赭石、蘇子、陳皮、鮮枇杷葉、鮮橘子皮、柿蒂等藥物對氣機(jī)之升降進(jìn)行調(diào)和，常獲佳效。茲舉二例，以示其學(xué)術(shù)思想。

1 醫(yī)案

醫(yī)案1：田左，61歲，丞相胡同。初診：12月19日。呃逆晝夜不止，甚則氣逆上沖欲厥，舌苔黃厚，口味甚重，左脈弦滑有力，右部細(xì)弦而澀。高年稟質(zhì)素健，飲食失調(diào)，沖氣上逆，擬以鎮(zhèn)逆安中。

旋覆花二錢（布包），頂頭赭石一兩（先煎），家蘇子霜錢五，萊菔子二錢，公丁香兩枝，老刀豆子三錢，姜竹茹三錢，鮮煨姜七分，生敲瓦楞殼一兩（先煎），懷牛膝三錢，生熟谷麥芽各三錢，赤苓皮四錢，建瀉三錢，冬瓜子一兩，陳廩米一兩（布包），柿蒂一錢。

二診：12月20日。呃逆雖止，右寸關(guān)脈滑數(shù)且急，胃絡(luò)未安，舌苔白膩質(zhì)絳，大便未通，病雖見效，再以鎮(zhèn)逆安絡(luò)，宜乎閉目凝神，安心靜攝。

旋覆花三錢（布包），蘇子霜錢五，頂頭赭石一兩（先煎），鮮枇杷葉三錢，北秫米一兩（二藥布包），法制半夏二錢，生敲瓦楞殼一兩（先煎），老刀豆子三錢，姜炒竹茹三錢，公丁香兩枝，冬瓜子一兩，懷牛膝三錢，焦麥谷芽各三錢，赤苓四錢，建瀉三錢。

上上小川連二分，淡干姜二分，二味同研細(xì)末，以小膠管裝，勻兩次藥送下。

三診：12月21日。呃逆止而復(fù)發(fā)，氣沖上升，犯及左耳后，咽關(guān)皆痛，舌苔白膩而滑，質(zhì)絳，左邊花剝，左脈細(xì)滑而澀，右部滑數(shù)且動(dòng)。病已旬日，呃甚胃陰重傷，意中事也，而沖氣挾虛火上升亦難免之事，姑再以鎮(zhèn)逆安胃兼顧中焦之陰，防增口糜，宜乎靜坐勿動(dòng)。

旋覆花二錢（布包），頂頭赭石一兩（先煎），蘇子霜錢五，姜竹茹三錢，鮮橘子皮三錢（去白），生熟赤芍二錢，枳殼一錢（二藥同炒），鮮枇杷葉三錢（布包），老刀豆子三錢，全瓜蔞五錢，苦杏仁三錢（去皮尖），朱茯神四錢，赤苓皮四錢，建瀉片三錢，冬瓜子一兩。

鮮金斛露四兩，勻兩次沖入藥內(nèi)；陳廩米一兩，煎湯代水。

四診：12月22日。呃逆間作，沖氣未動(dòng)，左脈細(xì)濡且滑，較前昨兩日為緩，右弦滑有力，動(dòng)作則呃即發(fā)作，明日丑刻冬至，擬以鎮(zhèn)逆生津，安和胃氣，千萬休養(yǎng)少勞，至囑至囑。

旋覆花二錢（布包），代赭石一兩（先煎），川貝母三錢（去心），鮮枇杷葉三錢（布包），蘇子霜錢五，苦杏仁三錢（去皮尖），全瓜蔞五錢，懷牛膝三錢，生敲瓦楞殼一兩（先煎），冬瓜子一兩，老刀豆子三錢，朱茯神四錢，鮮橘子皮三錢（去白），柿蒂一錢，姜竹茹三錢。

陳廩米一兩，煎湯代水；鮮鮮金斛露四兩，勻兩次沖入藥內(nèi)。

五診：12月23日。呃逆偶作，其勢甚微，沖氣未動(dòng)，冬至安然而過，可喜可慰，左脈細(xì)弦而濡，右寸關(guān)仍滑，舌苔黃質(zhì)絳，咳嗽有痰，大便未通，病似見效，擬再以鎮(zhèn)逆安和、生津化痰，仍須安臥少勞。

旋覆花二錢（布包），頂頭赭石一兩（先煎），蘇子霜錢五，川貝母二錢（去心），老刀豆子三錢，姜竹茹三錢，鮮橘子皮三錢（去白），朱茯神四錢，全瓜蔞五錢，新會(huì)皮錢五，生熟谷麥芽各三錢，仙露半夏二錢，冬瓜子一兩，柿蒂一錢，小川連七分，苦杏仁三錢（去皮尖），赤苓皮四錢，建瀉三錢。

陳廩米二兩，煎湯代水；鮮金斛露四兩，勻兩次沖入藥內(nèi)。

六診：12月25日。昨宵得寐安而小逸，頃間起坐略見氣促，呃逆未作，舌絳有裂紋，口干不思飲，大便未通，左寸關(guān)脈細(xì)弦而滑，右寸關(guān)弦滑。氣分因沖呃而傷，胃陰不復(fù)，擬再以靈樞法加味，佐以生津救液之味。

旋覆花二錢（布包），北秫米一兩（布包），頂頭赭石一兩（先煎），蘇子霜錢五，鮮枇杷葉三錢（布包），仙露半夏三錢，老刀豆子三錢，生敲瓦楞殼一兩（先煎），全瓜蔞五錢，姜竹茹三錢，苦杏仁三錢（去皮尖），生熟谷麥芽各三錢，懷牛膝三錢，朱茯神四錢，建瀉片三錢，柿蒂一兩，冬瓜子一兩，炙陳皮錢五，萸川連七分，鮮橘子皮三錢（去凈白），鮮梨一個(gè)（連皮去核切片）。

鮮金斛露四兩，勻兩次沖入；陳廩米二兩，煎湯代水。

七診：12月27日。兩脈已平，呃逆沖氣皆未發(fā)作，大便欲解不得，昨宵夜寐不安，舌上垢苔已化，質(zhì)絳，口黏，正式之苔未見，乃胃陰尚未全復(fù)，擬再以前法加減，仍須休養(yǎng)安靜自攝，飲食宜慎，不可動(dòng)氣，至囑千萬。

旋覆花二錢，北秫米一兩（二藥布包），頂頭赭石一兩（先煎），蘇子霜錢五，全瓜蔞五錢，法炙陳皮錢五，仙露半夏二錢，萸川連七分（二藥同炒），鮮枇杷葉三錢（布包），老刀豆子三錢，生海蛤殼一兩，生敲瓦楞殼一兩（二味打，先煎），鮮橘子皮三錢（去白），姜竹茹三錢，朱茯神四錢，懷牛膝三錢，白蒺藜三錢（去刺），生熟谷麥芽各三錢，柿蒂一錢

鮮金斛露四兩，勻兩次沖入藥內(nèi)；陳廩米二兩，煎湯代水。

八診：12月29日。更衣兩次，先干后瀉，暢而且多，舌苔薄白質(zhì)絳，兩脈如常和緩，可喜，胃納不和味，呃逆最傷胃陰，擬以甘和運(yùn)中，希圖漸漸康復(fù)也。

香砂養(yǎng)胃丸五錢，鮮枇杷葉三錢，北秫米一兩（三味同布包），仙露半夏二錢，萸川連七分（二藥同炒），法制陳皮錢五，老刀豆子三錢，料豆衣三錢，粉丹皮錢五（姜炒），懷牛膝三錢，姜竹茹二錢，生熟谷麥芽各三錢，連皮苓四錢。

陳廩米二兩，布包，煎湯代水。

醫(yī)案2：錢左，七十二歲。初診：4月25日。面部浮腫脹痛，氣逆作呃，兩足清冷，舌苔浮黃，左脈細(xì)弦，右弦滑。老年中氣已衰，陽明不和，擬以鎮(zhèn)逆安中，防增泄瀉溲閉。

旋覆花二錢，鮮枇杷葉三錢，代赭石一兩（三味同包），姜竹茹二錢，刀豆子三錢，公丁香兩枝，柿蒂一錢，淡附片錢五（鹽水炒），淡吳萸錢五，川連七分（二藥同炒），懷牛膝三錢，蘇子霜錢五。

陳廩米五錢，煎湯代水。

二診：4月27日。藥后呃逆漸止，面浮不消，兩足清冷且腫，兩脈細(xì)弦滑。高年中氣衰而陽明失和，再以昨法加減，病甚重，幸勿輕視。

旋覆花二錢，鮮枇杷葉三錢，頂頭赭石一兩（三味同包），姜竹茹三錢，淡附片一錢，淡吳萸錢五，川連七分（二藥同炒），公丁香兩枝，刀豆子三錢，柿蒂二錢，淡干姜七分，生瓦楞殼一兩（先煎），赤苓皮四錢，蘇子霜錢五，焦薏米五錢。

陳廩米五錢，鮮蘋果一枚，連皮去核，二味煎湯代水。

三診：4月29日。呃逆，日晡而作，勢已大減，兩足清冷漸溫，左部面部浮腫較消，兩脈漸平，病已向愈，擬再以鎮(zhèn)逆和中。

旋覆花二錢，鮮枇杷葉三錢，代赭石一兩（三味同包），淡吳萸錢五，川連七分（二藥同炒），淡附片二錢（鹽水炒），淡干姜一錢，柿蒂二錢，刀豆子三錢，公丁香兩枝，焦薏米四錢，赤苓皮四錢，生瓦楞殼一兩（先煎）。

陳廩米一兩，炒焦，鮮蘋果一枚，連皮去核切片，二味煎湯代水。

2 體會(huì)

醫(yī)案1關(guān)格，始以呃逆上沖而漸見大便不通，正如費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義·關(guān)格》所言：“始則氣機(jī)不利，喉下作梗；繼則胃氣反逆，食入作吐；后乃食少吐多，痰涎上涌，日漸便溺艱難。”［4］

初診治以鎮(zhèn)逆安中，方以旋覆花下氣滌痰，代赭石、瓦楞子重鎮(zhèn)降逆；丁香、刀豆辛溫，理中氣之塞，竹茹、柿蒂苦寒，療下焦之呃逆；蘇子、萊菔子下氣潤腸；牛膝、冬瓜子、苓皮、澤瀉降氣利水，冬瓜子又可醒脾潤腸；陳廩米調(diào)腸胃、利水道，與谷麥芽相合開發(fā)胃氣。二診呃逆止，然右寸關(guān)脈滑數(shù)且急，故去萊菔子、冬瓜子、柿蒂，加半夏、秫米祛痰降逆，和胃，調(diào)陰陽；杷葉苦寒降逆止嘔；川連、淡干姜清胃和胃止嘔。三診胃陰重傷，并有虛火上升之勢，故加入鮮金斛露，其性輕清和緩，有從容分解之妙，故能退火、養(yǎng)陰、除煩、清肺下氣。后又治以鎮(zhèn)逆生津安胃之法，至八診患者更衣兩次，舌脈如常，故以香砂養(yǎng)胃丸等善后。汪老在診治過程中，使用了旋覆花、代赭石、蘇子、陳皮、鮮枇杷葉、鮮橘子皮、柿蒂等藥物，可見其以調(diào)暢氣機(jī)作為治療關(guān)格之大法。

醫(yī)案2患者年老脾腎虛衰，濕濁內(nèi)阻，氣逆作呃，肢體浮腫，若病情發(fā)展易見尿少尿閉，大便溏薄，甚則頭痛煩躁、嗜睡或抽搐昏迷，故汪老以鎮(zhèn)逆安中為治，并以淡附片、淡吳萸、淡干姜溫補(bǔ)脾腎。二診后加入鮮蘋果一枚，連皮去核切片與陳廩米煎湯代水，更具益脾開胃之功，足見汪老用藥之巧妙。

［1］清·程國彭.醫(yī)學(xué)心悟［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998：169.

［2］隋·巢元方.諸病源候論［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1955：79.

［3］明·趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：105.

［4］清·費(fèi)伯雄.醫(yī)醇賸義［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：73.