王明星，任劍鋒，陳 峰

（1.廣西中醫(yī)學(xué)院，廣西南寧530001； 2.廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)被破壞、骨脆性增加、骨強度（包括骨質(zhì)量和骨密度兩個方面）下降、骨折風(fēng)險性增大為特征的全身性、代償性骨骼系統(tǒng)疾?。?］。隨著我國人口老齡化的進(jìn)程，本病的發(fā)生率不斷增長［2］。目前醫(yī)學(xué)界已將治療骨質(zhì)疏松癥性骨折與高脂血癥性心肌梗死、高血壓性腦中風(fēng)的治療放在同樣重要位置［3］。目前在世界常見病、多發(fā)病中居第7位，患者總數(shù)超過2億人，美國、西歐、日本有7 500萬人，中國患者已超過9 000萬，即每14人中就有1人患不同程度骨質(zhì)疏松［4］。在我國，60歲以上老人骨質(zhì)疏松患病率約為50%～60%［5］，可見骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病之一。近年來，中西醫(yī)各界對骨質(zhì)疏松癥防治的研究與探討已漸深入，目前針對骨質(zhì)疏松癥采取的治療主要有西醫(yī)學(xué)的骨轉(zhuǎn)換抑制劑、骨形成刺激劑和骨礦化藥物的應(yīng)用［3］，以及中醫(yī)學(xué)以補腎為主，對機體的全身性、多環(huán)性、多通路進(jìn)行調(diào)節(jié)的治療方法［6］?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 分類

根據(jù)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的病因，可大致分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩大類，前者又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（即Ⅰ型骨質(zhì)疏松）、老年性骨質(zhì)疏松（即Ⅱ型骨質(zhì)疏松）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）三種［7］。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是指繼發(fā)于某種藥物治療及其他情況或疾病的骨質(zhì)疏松，常見的原因有內(nèi)分泌代謝性疾病、長期使用影響骨代謝的藥物、營養(yǎng)攝入或（和）吸收不良、廢用等［8］。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和任何年齡段，但多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，亦見于男性和老年人群。I型骨質(zhì)疏松癥是內(nèi)源性雌激素缺乏導(dǎo)致的；Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥是骨重建效率、鈣和維生素D等的營養(yǎng)狀況、腸和腎對礦物質(zhì)代謝的影響及甲狀旁腺激素的分泌水平等的綜合平衡的結(jié)果［9］；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。

2 中醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的理論認(rèn)識

中醫(yī)理論認(rèn)為“腎主骨、藏精，精生髓營骨”，“肝主筋、藏血”，“脾主肌肉、四肢、統(tǒng)血，脾主運化”。王文?。?0］認(rèn)為，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以腎陽虛及肝腎陰虛為主要特點。而朱運平［11］則認(rèn)為脾腎兩虛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的基礎(chǔ)，血瘀則是在脾腎兩虛的前提下產(chǎn)生的重要病理產(chǎn)物，瘀血的形成又會進(jìn)一步加劇脾腎的損傷，從而加速骨質(zhì)疏松的發(fā)生。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是本虛標(biāo)實之證，“虛”為腎、脾胃的臟腑之虛，“瘀”為脈絡(luò)瘀滯。

近年來有學(xué)者利用骨礦儀進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，腎虛證的發(fā)生率逐漸升高，人體骨骼中骨礦含量卻逐漸減少，腎的盛衰與骨礦含量密切相關(guān)［12］，進(jìn)一步證實了“腎主骨、藏精，精生髓營骨”和人體壯盛衰老與肝腎有關(guān)的中醫(yī)理論的正確性和科學(xué)性［13］。根據(jù)以上中醫(yī)理論，吳四九等［14］采用益腎填精、滋陰退熱、健脾養(yǎng)肝、強筋壯骨、益氣活血、通筋舒絡(luò)、消腫止痛的治則自擬健骨湯劑，方中女貞子、淫羊藿、紫河車、鱉甲、龜板、骨碎補滋陰退熱、補腎壯陽、強筋壯骨為君；黨參、靈芝、龍骨、牡蠣、枸杞子養(yǎng)肝固精、健脾養(yǎng)胃為臣，增強君藥補腎壯骨的作用；土鱉蟲、川芎、當(dāng)歸為佐藥，行血破血、軟堅逐瘀、活血止痛、續(xù)筋健骨；全蝎、甘草為使藥，引經(jīng)通絡(luò)、行痹止痛、補脾益氣、和調(diào)諸藥，以達(dá)到肝腎同治、氣血并重、壯陽補陰的治療目的。中醫(yī)理論的陰虛生內(nèi)熱與西醫(yī)的體溫升高和基礎(chǔ)代謝增高相關(guān)，體溫又與甲狀腺等機體臟器有關(guān)，人體長期陰虛內(nèi)熱，骨鈣進(jìn)入血液從尿中排走。所以，中醫(yī)主張滋陰壯陽、陰陽平衡是非常有道理的［15］。

3 西醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松癥病理機制的認(rèn)識

李海風(fēng)等［16］認(rèn)為，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥為多因素致病，如遺傳因素：骨質(zhì)疏松癥是一種多基因控制的骨病，基因的突變或多態(tài)性造成了骨質(zhì)疏松危險性增高；內(nèi)分泌因素：①性激素缺乏或水平降低；②系統(tǒng)激素及骨代謝調(diào)節(jié)因子水平異常；營養(yǎng)因素：包括鈣、蛋白質(zhì)、維生素的缺乏及體內(nèi)微量元素水平的異常；運動和負(fù)荷因素：主要是運動減少，肌肉對骨組織的機械力作用降低。而肖建德［17］將生活習(xí)慣、免疫因子和細(xì)胞因子等因素也概括為骨質(zhì)疏松癥的重要發(fā)病因素。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病機就是每個骨再建部位的骨吸收和骨形成失衡，骨吸收大于骨形成，骨重建呈負(fù)平衡，骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加，形成骨質(zhì)疏松癥。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)狀

4.1 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因病機以腎虛為主，《理虛元鑒·治虛有三本》云：“脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺治腎治脾，治虛之道畢矣”，又“虛則補之”，故對骨質(zhì)疏松癥多以調(diào)補脾腎為本，佐以養(yǎng)肝補脾之品。目前中醫(yī)學(xué)者對骨質(zhì)疏松癥的研究還是以研究單味中藥為主，如陳坤［18］通過體外實驗證實了威靈仙（淫羊藿）對破骨細(xì)胞有直接抑制作用；謝華［19］用黃芪水提液給類固醇性骨質(zhì)疏松癥模型大鼠灌胃，不脫鈣骨制片，用圖像定量法對大鼠近端骨代謝的靜、動態(tài)指標(biāo)進(jìn)行測算。結(jié)果黃芪水提液加激素組與激素組比較，骨吸收減少6.9%，骨形成增加100%，骨小梁面積增加27%，提示黃芪能預(yù)防類固醇性骨質(zhì)疏松癥。陳濤［20］研究發(fā)現(xiàn)山茱萸水提液能顯著增加SAM-P/6小鼠（自然老化模型小鼠）（SAM）的骨皮質(zhì)厚度及骨中細(xì)胞數(shù)目和骨小梁面積。但也不乏有學(xué)者研究復(fù)方中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病理機制。如袁昌勁等［21］以步健虎潛丸為主方配合雙磷酸鹽治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥58例，總有效率達(dá)89.56%。沈新云等［22］以三參壯骨湯治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥37例，其中優(yōu)9例，良21例，可5例，差2例，總有效率81.08%。貞麗芳［23］以補腎壯骨膏治療圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥58例，有效率為75.9%。現(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的途徑可能包括類性激素樣作用；升高體內(nèi)1，25-（OH）2D3水平；直接促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖；對破骨細(xì)胞有明顯的抑制作用；可增加腸黏膜Ca2+的吸收利用；調(diào)節(jié)體內(nèi)內(nèi)環(huán)境微量元素的平衡，促進(jìn)骨生成；改善骨基質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)，使骨機構(gòu)力學(xué)特征得以加強等［23］。

4.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常用的治療手段有營養(yǎng)療法、藥物療法、運動療法、脈沖電磁場療法等［17］。許惠英［24］按藥物的不同作用途徑將治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物歸納為：①骨吸收抑制劑：雌激素、抗雌激素劑、降鈣素、雙磷酸鹽；②刺激骨形成藥物：雌激素、促蛋白合成激素、維生素K、微量元素、他汀類調(diào)血脂藥；③兼有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成藥物：植物性雌激素藥物、維生素D［25］及其衍生物；④其他：甲狀旁腺激素、噻嗪類藥物。黃力等［26］則歸納為：①抑制破骨細(xì)胞活性的藥物：雌激素、降鈣素、雙磷酸鹽異丙氧黃酮、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等；②促進(jìn)成骨細(xì)胞生成的藥物：氟化物、甲狀旁腺激素、蛋白合成激素；③促進(jìn)骨化的藥物：鈣劑、維生素D及其衍生物等。但原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是多因素、多環(huán)節(jié)、多靶點的全身性骨骼代謝疾病，單一的藥物治療常因療效或毒副作用的原因難以滿足臨床治療之需要，而多選用聯(lián)合治療的方法，以獲得最佳療效和最小毒副作用。常用的聯(lián)合治療方案有：性激素替代療法、鈣維生素D聯(lián)合療法、ADFR方案等。ADFR方案為一種序貫療法，是由Frost于1979年首先提出的，即激活（activate，A）、抑制（depress，D）、停藥（free，F(xiàn)）和重復(fù)（repeat，R），包括骨吸收與骨形成這兩個過程。即在激發(fā)骨重建啟動后，及時抑制骨吸收，而促進(jìn)骨形成，對骨重建各階段使用有針對性的藥物，使骨重建始終處于正性骨平衡狀態(tài)。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合綜合治療

皇甫躍等［27］治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰背痛32例，采用中藥內(nèi)服辨證施治、中藥熏蒸以及按摩療法辨證施治，并補充足量的含鈣、蛋白質(zhì)、磷的食物，口服鈣劑和維生素A、D膠丸。同時進(jìn)行適度的體育活動，并加強戶外日光照射。1～2個月后，總有效率達(dá)93.75%。薛榮濤等［28］治療本病60例，取六味地黃湯為主方，加味以補腎壯骨、補益脾胃及活血通絡(luò)；中藥離子導(dǎo)入、電頻刺激治療；運動療法及健康教育。1～3個月后，總有效率達(dá)96.7%。韓麥鮮等［29］治療本病58例，鈣爾奇D600口服，密蓋息肌肉注射，并口服活絡(luò)骨康丸；患者每天保證2 h的戶外活動，多食高蛋白食品；脈沖電磁場治療。3個月～1年后，總優(yōu)良率為91.38%。汪利合［30］采用ADFR方案結(jié)合運動療法治療本病86例，自發(fā)性腰背痛改善率100%，改變體位性腰背痛改善率100%，步行時腰背痛改善率96.50%，治療前后骨密度的變化比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5 展望

在我國骨科臨床，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是中西醫(yī)結(jié)合療法療效突出的優(yōu)勢病種之一。中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松所取得的成果令人鼓舞，在增強療效、有效撤減激素用量和改善癥狀、提高生存質(zhì)量等方面，已顯示出了其獨特的優(yōu)勢。眾多學(xué)者也一直期待對該病的研究在中西醫(yī)結(jié)合方面尋求實質(zhì)性的突破，為中醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代化及國際化奠定良好的基礎(chǔ)。辨證論治表述了中醫(yī)學(xué)獨特的思維方式，是中醫(yī)藥治療的精華，“證”是遣方用藥的依據(jù)，法隨證立，方依法制，正確的辨證在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中西醫(yī)結(jié)合治療中有著十分重要的意義。由于臨床癥狀以及長期以來的歷史原因，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的分型種類繁多，各醫(yī)家多以自己的經(jīng)驗辨證，臨床研究仍缺乏客觀、定量的辨證指標(biāo)。這不僅造成中醫(yī)對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識上的混亂，也嚴(yán)重制約了中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范化、科學(xué)化，直接影響了臨床療效的衡量、確定和推廣。可喜的是，已有學(xué)者在進(jìn)行大樣本臨床資料的收集整理，運用流行病學(xué)、DME、循證醫(yī)學(xué)的科研方法使原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥證型標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，這將進(jìn)一步促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥研究的發(fā)展。

利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)揭示作用機制正成為治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中藥開發(fā)領(lǐng)域的研究熱點，也是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合研究的重要內(nèi)容。植物雌激素是一種理想的抗骨質(zhì)疏松替代藥物，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，利用中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥，研制一批以補腎為主，著重調(diào)整機體功能，達(dá)到治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)藥制劑已成為一種趨勢。

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