王春渤，馬世偉，于 堯

(沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院，沈陽110024)

隨我國斷指再植技術(shù)的不斷提高，部分以往被視為禁忌證的斷指再植術(shù)在臨床得到開展。2005年10月～2010年10月，我們共收治伴掌側(cè)皮膚動脈缺損的復雜斷指患者45例，因術(shù)中不能直接吻合血管和直接覆蓋血管，均通過鄰指以指動脈為蒂的島狀皮瓣和游離靜脈皮瓣修復再植斷指［1］，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組45例伴掌側(cè)皮膚動脈缺損的復雜斷指患者，男31例，女14例;年齡16～51歲，平均37歲。伴皮膚缺損的食指斷指18例，中指斷指10例，環(huán)指斷指5例，小指斷指3例，拇指斷指9例。

1.2 手術(shù)方法 ①28例行鄰指指動脈為蒂的島狀皮瓣修復術(shù):首先在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下將傷指徹底清創(chuàng)，克氏針固定骨折，盡量一期修復屈指伸指肌腱;在顯微鏡下二次清創(chuàng)，修復盡可能多的靜脈，于顯微鏡下找到指固有動脈遠近端，修剪外膜，測量皮膚缺損面積和動脈缺損長度，在鄰指相對緣上設(shè)計以指動脈為蒂的島狀皮瓣;將鄰指指動脈于皮瓣遠端切斷、斷端結(jié)扎，將皮瓣翻轉(zhuǎn)180°使其內(nèi)動脈與斷指動脈遠端吻合恢復血供(注意此術(shù)式可將指神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)一并修復斷指神經(jīng)，但不能以手指優(yōu)勢側(cè)感覺修復非優(yōu)勢側(cè))［2，3］;供區(qū)以游離皮片移植覆蓋，沙包加壓。②17例行游離靜脈皮瓣修復術(shù):清創(chuàng)、固定骨折修復肌腱同上;測量皮膚及斷指血管缺損，在前臂掌側(cè)、足背或廢棄指體上切取靜脈皮瓣(略大于缺損面積)，掀起時避免損傷小靜脈分支;根據(jù)斷指動脈缺損長度向遠近端游離靜脈后斷蒂，逆轉(zhuǎn)皮瓣方向使遠端靜脈與斷指動脈近端吻合、近端靜脈與斷指遠端動脈吻合，盡量修復斷指神經(jīng)［4，5］;直接縫合供區(qū)。術(shù)后觀察皮瓣成活及感覺建立情況。

2 結(jié)果

45例斷指及皮瓣全部成活、外形良好，僅1例術(shù)后3 d發(fā)生靜脈回流障礙，切開后發(fā)現(xiàn)邊緣壞死，經(jīng)換藥愈合。術(shù)后5個月25例未攜帶指神經(jīng)的皮瓣感覺亦重新建立，兩點辨別覺9～12 mm。

3 討論

我國有大量的手工業(yè)者工作在生產(chǎn)第一線，手外傷發(fā)生幾率很高，其中壓砸傷、碾挫傷、撕脫傷占較大比例，皮膚軟組織及血管缺損常見。以往臨床通常采用截骨代償組織缺損或直接放棄再植，患手外形及功能受到很大影響，甚至可喪失勞動能力。對于伴掌側(cè)皮膚動脈缺損斷指的治療，侯書健等［6］采用切取足趾相應部位皮瓣修復皮膚及動脈缺損，但可造成供區(qū)(足趾)的副損傷，且麻醉不在同一肢體(多需臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉或采用全身麻醉)，患者往往不易接受。本研究顯示，45例斷指及皮瓣均成活、外形良好，隨訪5個月25例未攜帶指神經(jīng)的皮瓣感覺亦重新建立。提示對于伴掌側(cè)皮膚動脈缺損的斷指患者，采用鄰指動脈為蒂的島狀皮瓣或游離靜脈皮瓣行再植術(shù)效果均良好。此外，本研究所用術(shù)式尚具有副損傷小、治療周期短的優(yōu)點，易為患者接受。至于上述兩種方法的選擇筆者認為應根據(jù)適應證決定，在相鄰指無損傷情況下，食、中、環(huán)、小指均適合行以鄰指指動脈為蒂的島狀皮瓣修復，因此術(shù)式僅需吻合一段血管，出現(xiàn)血管危象的幾率較小，且以動脈修復動脈吻合方便、符合生理結(jié)構(gòu);此術(shù)式最大切取面積可達鄰指的2/3，個別病例斷指回流不足，可由鄰指帶入靜脈吻合，改善回流。離斷拇指因為轉(zhuǎn)移距離較長血管易發(fā)生痙攣、副損傷較大，選擇游離靜脈皮瓣更為方便，且皮瓣動脈蒂部可通過皮下隧道或開放隧道轉(zhuǎn)移至傷指。

綜上所述，以鄰指指動脈為蒂的島狀皮瓣和游離靜脈皮瓣修復術(shù)治療伴掌側(cè)皮膚動脈缺損斷指效果確切，且患者易接受。

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