王夫川,竇友蓮

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院,北京 100069;2貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

置換心臟機械瓣的患者需長期抗凝治療以預(yù)防血栓形成,而妊娠期血液處于高凝狀態(tài)需加強抗凝強度。孕期抗凝治療,一方面強調(diào)抗凝治療的有效性,同時又必須考慮抗凝藥物對胎兒發(fā)育以及凝血功能的不良影響。心臟換瓣術(shù)后的遠期并發(fā)癥都可能在妊娠期發(fā)生,置換機械瓣的孕婦病死率為 3%～4%,胎兒丟失率更高[1],使換瓣術(shù)后妊娠風(fēng)險進一步加大。現(xiàn)對 9例人工心臟瓣膜置換術(shù)后 13次妊娠作回顧性分析,以探討心臟機械瓣膜置換術(shù)后孕期規(guī)范抗凝治療的重要性及方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和貴州省人民醫(yī)院 1995年 10月 ～2008年 2月收治的 9例心臟機械瓣膜置換術(shù)后 13次妊娠、分娩患者(1例 3胎次,2例 2胎次,6例 1胎次),年齡 21～36歲;1例妊娠中期行二尖瓣膜置換術(shù),8例換瓣距妊娠時間 2個月～18 a。

1.2 孕期的抗凝治療方法 孕前自?？鼓幬?5 a者1例;孕中期后予華法林抗凝治療1例;孕期持續(xù)華法林抗凝治療 11例,華法林劑量均＜5 mg/d,其中 7例次華法林同孕前劑量,4例次自行將華法林減至孕前的 1/2量。晚期妊娠 8例次,停用華法林4～72 h分娩。

2 結(jié)果

孕期華法林用量同孕前者無孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生,死胎 1例次,流產(chǎn) 2例次。孕期華法林用量較孕前減少者并發(fā)瓣膜血栓形成、心力衰竭 1例次,死胎1例次,華法林兒 1例,腦積水兒 1例。孕中期開始華法林抗凝治療者分娩腦積水兒 1例。孕前及孕期停用華法林抗凝治療的 1例孕婦孕中期并發(fā)心力衰竭而死亡。

3 討論

國內(nèi)心臟機械瓣膜置換術(shù)后的女性患者妊娠的報道較多,但未見孕期自行減少華法林用量的病例報道,本資料中 1例自行停用華法林 5 a孕期并發(fā)心力衰竭死亡,4例次因擔(dān)心華法林對胎兒的不良影響而于孕期自行減量。不規(guī)范地減少華法林用量并不能降低胎兒丟失和畸形的發(fā)生率,相反由于孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的增加而使胎兒丟失增加。因此,心臟機械瓣膜置換術(shù)后孕期規(guī)范的抗凝治療是非常重要的。

目前,國內(nèi)外對心臟機械瓣膜置換術(shù)后的女性患者在孕期的抗凝方案不統(tǒng)一。我國一些學(xué)者認(rèn)為孕期較小劑量的華法林抗凝治療對孕婦、胎兒是相對安全的。本組病例孕早期應(yīng)用華法林抗凝治療致畸及胎兒丟失的比例較高,支持一些文獻[2～4]中的主張,即孕早期及孕 36周后應(yīng)停用華法林,可予以普通肝素或低分子肝素抗凝治療。黃元鑄等[3]提出,分娩前孕婦改為肝素類抗凝,死胎或新生兒死亡的發(fā)生率明顯降低,至少在妊娠的最后 2周應(yīng)避免使用華法林。本組病例妊娠晚期終止妊娠前 2周均使用華法林抗凝治療,雖無死產(chǎn)及新生兒出血的發(fā)生,但因病例數(shù)較少,并不能對妊娠晚期應(yīng)用華法林的安全性作出明確的結(jié)論。目前國內(nèi)孕晚期使用華法林未見致新生兒死亡或顱內(nèi)出血的報道,但是國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后妊娠分娩的剖宮產(chǎn)率很高,且缺乏大樣本的研究。因此,分娩前 2周內(nèi)使用華法林的安全性尚需進一步觀察。

心臟機械瓣膜置換術(shù)后孕期華法林的治療劑量以選擇最小而又足夠有效的劑量為原則。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能指標(biāo)以保證抗凝治療的有效性。凝血酶原時間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)是監(jiān)測華法林治療的金標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為心臟瓣膜置換術(shù)后理想的INR、PT值應(yīng)控制在正常的1.5～2.0倍[6]。使用普通肝素時應(yīng)使活化部分凝血活酶時間(APTT)控制在正常值的1.5～2.0倍。如用低分子肝素則皮下注射1次/12 h,維持注射后 4 h內(nèi)抗Xa水平0.7～1.2U/m l,以預(yù)防孕期機械瓣膜置換術(shù)后血栓形成[7]。

總之,心臟機械瓣膜置換術(shù)后孕期不規(guī)范的抗凝治療,使妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生增加。由于華法林對胎兒發(fā)育及胎兒凝血功能存在不良影響,建議對于心臟機械瓣膜置換術(shù)后的孕婦至少在孕早期和孕 36周后停用華法林,可采用肝素類藥物進行抗凝治療。

[1]段濤譯.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].21版.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006：906-1061.

[2]許樹梧.臨床用藥精要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：87-89.

[3]黃元鑄,胡大一.急診心臟病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003：234-241.

[4]胡大一,馬長生.心臟瓣膜病治療指南(2006年修訂版)解析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：11-575.

[5]Sidhu P,O′Kane HO.Self-managed anticoagulation：results from a two-year prospective randomized trial with heart valve patients[J]. Ann Thorac Surg,2001,72(5)：1523-1527.

[6]董力,石應(yīng)康,田子樸,等.心臟機械瓣膜替換術(shù)后低強抗凝治療[J].中華外科雜志,2003,41(4)：252.

[7]劉巖,孟旭,陳寶田.人工機械瓣膜低強度抗凝治療的觀察[J].中華胸心血管外科志,2001,5(3)：263.