薛成愛,沈建妹,鞠 森

(膠南市人民醫(yī)院,山東膠南 266400)

冠狀動脈(冠脈)粥樣斑塊破裂繼發(fā)血栓形成、管腔完全閉塞是導(dǎo)致急性心肌梗死(AMI)的主要原因。盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈(IRA)是AMI早期治療的重點。經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是目前開通急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者梗死相關(guān)血管最有效的方法。然而,臨床觀察發(fā)現(xiàn)有11.5%～37%[1]的PCI患者存在微循環(huán)灌注不良,即無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象。血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb /Ⅲa受體拮抗劑,通過其有效的拮抗血小板的作用,減少血流負荷和繼發(fā)的遠端微循環(huán)栓塞,從而減少無復(fù)流和慢血流現(xiàn)象的發(fā)生。我們觀察了PCI后冠脈內(nèi)注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療急性STEMI的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月～2010年9月收治的急性STEMI患者92例,冠狀動脈造影結(jié)束后,隨機分為治療組和對照組。治療組男 35例、女 11例,年齡(58.4±11.2)歲;對照組男36例、女10例,年齡(60 ±11.4)歲。入選標準：具備下列其中3條：①持續(xù)性胸痛＞30 min,含化硝酸甘油不能緩解;②心電圖兩個或兩個以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV;③血清肌酸激酶≥正常值高限2倍,肌鈣蛋白陽性;④發(fā)病12 h內(nèi)。排除標準：凡下列情況之一者均不能入選：①急性非ST段抬高心肌梗死;②1個月內(nèi)接受過冠脈旁路移植術(shù)(CABG);③2周內(nèi)有外傷史或長時間(7～10min)心肺復(fù)蘇史;④既往有出血、凝血、血小板減少及口服抗凝劑史;⑤有嚴重肝腎功能衰竭病史。

1.2 PCI及替羅非班給藥方法 全部患者入院即刻口服腸溶阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。以Judkins方法行冠脈造影術(shù),冠脈造影顯示IRA≤TIMI血流 2級,或雖然血流 3級但殘余狹窄≥75%的患者行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)及支架置入術(shù)。PCI術(shù)開始時動脈給予肝素 5 000U,所有病變均先用球囊預(yù)擴張后置入支架。治療組PCI時,在導(dǎo)絲或球囊通過病變并球囊預(yù)擴張后,冠狀動脈內(nèi)給予0.5 mg(10 ml)替羅非班1～3 min推注。對照組行冠脈造影后即靜脈注射0.5mg(10ml)替羅非班;之后兩組均以0.15μg/(kg?min)維持泵入24～36 h。術(shù)后腸溶阿司匹林100mg/d長期口服,氯吡格雷75mg/d口服9～12個月。術(shù)后 4～6 h皮下注射低分子肝素 0.4～0.6 ml,每日2次,維持5～7 d。

1.3 觀察指標 治療前后梗死相關(guān)血管的TIMI分級：0級,無灌注,冠脈閉塞遠端無前向血流灌注;Ⅰ級,有滲透,指病變遠端血管有前向灌注,但不能充盈遠端的血管床;Ⅱ級,部分灌注,指 3個以上的心動周期后病變遠端血管才完全充盈;Ⅲ級,完全灌注,指 3個以上心動周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠端血管床。

住院期間24 h及30 d復(fù)合終點心血管事件：任何原因的死亡,頑固心肌缺血,再梗死,心力衰竭。

出血不良事件：大量出血,包括顱內(nèi)出血、血紅蛋白下降≥50 g/L;少量出血,包括自發(fā)血尿、嘔血、血紅蛋白降低≤50 g/L;心包填塞。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用 t檢驗,計數(shù)資料比較用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組TIMI 3級血流發(fā)生率分別為93.5%(43/46)、78.2%(36/46),TIMI 0～2級血流發(fā)生率分別為6.5%(3/46)、21.7%(10/46),兩組相比,P均＜0.05。治療組與對照組30 d的復(fù)合終點心血管事件分別為13.0%(6/46)、30.4%(14 /46),兩組相比,P＜0.05。治療組與對照組出血發(fā)生率分別為8.7%(4/46)、6.5%(3/46),兩組相比, P＞0.05(兩組患者出血并發(fā)癥均為皮膚黏膜下出血,未見大出血及心包填塞)。

3 討論

部分急性STEMI患者實施PCI治療后,即使沒有冠脈痙攣、撕裂、夾層和繼發(fā)血栓形成,治療部位遠端仍發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。有研究[2]認為,無復(fù)流現(xiàn)象與微血管再灌注損傷、微血管堵塞及痙攣,導(dǎo)致微血管功能障礙有關(guān)。冠脈造影主要表現(xiàn)為治療血管前向血流明顯減慢,TIMI≤2級;研究[3]證實,發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象者病死率顯著高于組織灌注良好者,且更易出現(xiàn)惡性心律失常、心功能減低及左心室重塑。減少血栓栓塞和無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象常用的抗血小板抑制劑阿司匹林、氯吡格雷僅作用于血小板聚集的初始環(huán)節(jié), GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑則可以作用于血小板聚集的最后共同通路,拮抗纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集。替羅非班是一種高效、高選擇性GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,還有改善血管內(nèi)皮功能的作用[4],有助于真正恢復(fù)前向血流和心臟組織灌注。但替羅非班靜脈內(nèi)給藥需 10～30 min才能達到血漿濃度高峰,同時靜脈內(nèi)給藥由于肝臟的首過效應(yīng),加之病變的冠脈血流緩慢或無血流,到達冠脈病變處時濃度可能減低,尤其無復(fù)流病變的血管濃度更低,明顯影響其作用。無復(fù)流多發(fā)生在球囊預(yù)擴張成功并植入第 1個支架后,因此在病變部位球囊預(yù)擴張后,冠脈內(nèi)直接注入替羅非班,可使冠脈內(nèi)藥物迅速達到有效濃度,產(chǎn)生更快、更有效的作用。本研究治療組行直接PCI時,在球囊擴張后、支架置入前,冠脈內(nèi)注入替羅非班更好的預(yù)防無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象的發(fā)生,提高臨床治療效果,并不增加出血事件及其他不良事件的發(fā)生。

[1]Ito H,Marugama A,Iwakura K,et al.Clinical implications of the no-reflow phenomenon：a predictor of complications and left ventnjcular in reperfused anterior wallmyocardial infarction[J].Circulation,1996,93(5)：223-228.

[2]Kotani J,Nanto S,Mintz GS,et al.Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome[J].Circulation,2002,106 (13)：1672-1677.

[3]Resnic FS,Wainstein M,Lee MK,et al.No-reflow isan independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J,2003,145(2)：42-46.

[4]Wamholta A,Ostad MA,Hritzer T,et al.Effect of tirofuban on percutaneous coronary intervention-induced endothelial dysfunction in patientswith stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol, 2005,95(1)：20-23.