子宮動脈栓塞術在中央型前置胎盤中晚期妊娠引產中的應用觀察

胡曉燕,李琴芬

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院,貴陽 550004)

對于妊娠中期胎盤前置狀態(tài)或妊娠晚期前置胎盤致反復陰道出血需要引產者,臨床上采用何種方式終止妊娠以及怎樣減少和避免產后出血是產科工作中的一個棘手問題。2010年 1～12月,我院對 7例中央型前置胎盤中晚期妊娠需引產者,采用Seldinger技術進行子宮動脈栓塞術治療,取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中央型前置胎盤中晚期妊娠患者7例,年齡 20～36歲;其中初產婦 5例,經產婦 2例(1例為瘢痕子宮);孕25～30周;1例因孕25周發(fā)現(xiàn)胎兒畸形要求引產,余 6例引產前均有較多量陰道流血,其中 1例入院時有失血性休克、4例期待治療無效、1例死胎。B超檢查示 7例胎盤完全覆蓋子宮內口,提示為完全性中央型前置胎盤。引產前采用Seldinger技術進行子宮動脈栓塞術。

1.2 方法 局麻下取右側腹股溝股動脈為穿刺點, Seldinger技術完成股動脈置管后,將導管(5F)分別送至兩側髂內動脈造影,明確子宮動脈走向后,分別超選兩側子宮動脈,造影確認無誤后用明膠海綿顆粒與適量造影劑混合,在 X線透視下均勻緩慢注入,至造影劑在子宮動脈主干滯留,再次造影明確子宮動脈完全阻塞,拔鞘壓迫止血。術后穿刺側腹股溝處加壓包扎,同時肢體制動、平臥24 h。5例于子宮動脈栓塞術當日在 B超引導下采用利凡諾100mg羊膜腔內注藥引產;2例在子宮動脈栓塞術后7 h有規(guī)律宮縮,未用利凡諾引產。術后 48 h內水化治療。觀察腹痛、陰道出血、胎兒與附屬物排出情況及子宮復舊、月經復潮時間。引產后 15 d行 B超檢查了解子宮及附件情況。

2 結果

術前有陰道流血者術畢基本停止。5例在子宮動脈栓塞術當日采用利凡諾羊膜腔內注藥引產者術后 23～40 h娩出胎兒及附屬物,2例在子宮動脈栓塞術后 7 h有規(guī)律宮縮而未用利凡諾引產者術后15 h娩出胎兒及附屬物。2例因胎盤粘連,行清宮術,均無產后出血。7例引產后 1周左右子宮降至盆腔,惡露量少。6例術后34 d左右恢復月經;1例產后不足 1月,尚在觀察中。

4例在子宮動脈栓塞術后 24 h出現(xiàn)發(fā)熱,體溫37.8～38.5℃,2～3 d恢復正常。2例出現(xiàn)下肢酸脹乏力感,20 d左右自然消失。引產后15 d,B超檢查示宮腔線清晰,子宮形態(tài)正常,子宮動脈血流通暢。

3 討論

中期妊娠時胎盤約占宮腔面積的一半左右,而足月妊娠時胎盤所占宮腔面積縮小至 1/3～1/4。中期妊娠胎盤前置完全附蓋宮頸內口者,可能發(fā)生大出血,臨床處理比較棘手。本組 7例為完全性中央型前置胎盤,陰道分娩過程中及產后易發(fā)生難以控制的大出血。采用子宮動脈栓塞術,術前有陰道流血者術畢基本停止,7例均成功引產,引產時間短,無產后出血。

1979年Brown等首次成功將選擇性子宮動脈栓塞術用于治療產后出血。近年來,該手術已廣泛用于治療產后出血、宮頸妊娠、子宮肌瘤等,在減少子宮出血方面取得了肯定的效果[1]。我們采用明膠海綿顆粒實施子宮動脈栓塞術并用于中央型前置胎盤中晚期妊娠引產,可使胎盤局部血流減少甚至短時間終止血流,患者陰道出血量顯著減少,從而有效控制產前出血,并避免可能發(fā)生的產后大出血;胎盤血流阻斷、缺血,同時還可致胎兒死亡;子宮血供減少、子宮平滑肌纖維缺血缺氧致收縮加強,可誘發(fā)和促進流產。明膠海綿為短效栓塞劑,導入血管后,僅阻塞子宮動脈末梢以上的管腔,而不栓塞毛細血管網[2];還可迅速引起血小板的聚集,形成血栓,約2周后血栓開始逐漸被吸收。阻斷的子宮動脈,在栓塞后 10～14 d大多可再通,恢復子宮供血功能。

選擇性子宮動脈栓塞術對卵巢功能及正常子宮肌組織有無影響已受到關注。Descargues等[3]對3l例產后出血行子宮動脈栓塞術患者進行 3～6 a隨訪,發(fā)現(xiàn)患者月經及生育功能未受影響。陳春林等[4]研究發(fā)現(xiàn),使用合適的栓塞劑在正常栓塞的情況下,不影響年輕婦女的性激素分泌功能,也不會引起卵巢功能早衰或繼發(fā)性閉經,選擇性動脈栓塞術對卵巢排卵功能的影響是輕微、短暫和可逆的。本組術后未出現(xiàn)閉經情況,有 6例術后 34 d左右恢復月經,1例產后不足 1月,尚在觀察中。

本組治療結果顯示,中央型前置胎盤中晚期妊娠引產前應用子宮動脈栓塞術具有以下優(yōu)點：①止血效果確切：直接栓塞子宮動脈,阻斷子宮血流,減少引產出血,伴胎盤植入等問題者亦可避免突發(fā)大出血。②促進引產：子宮動脈栓塞導致妊娠子宮收縮,胎盤血流阻斷、缺血,胎兒死亡,從而誘發(fā)和促進流產。③保留生育功能：避免由于產后出血且止血困難時需切除子宮,喪失生育能力。此外,栓塞血管短期內可再通,恢復子宮生育功能。

[1]Yoursefi S,Czeyda-Pommersheim F,White AM,et al.Repeatuterine artery embolization：indications and technical findings[J].J Vasc Interv Radiol,2006,17(12)：1924-1929.

[2]關錚.微創(chuàng)婦科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2004：153-155.

[3]Descargues G,Mauger TF,Tinlot F,et al.Menses,fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage[J].Hum Reprod,2004,19(2)：339.

[4]陳春林,劉萍.血管性介入治療在婦產科領域中的應用[J].中華婦產科雜志,2004,39(2)：138-141.