張維平綜述 匡裕康審校

中央型肺癌常累及葉支氣管開口、主支氣管、肺動脈等，單純的肺葉切除不能徹底切除腫瘤，而全肺切除又讓許多肺功能差的患者無法耐受，失去手術(shù)治療的機會。支氣管袖狀肺葉切除術(shù)則在徹底切除肺腫瘤的同時又能最大限度地保留患者正常肺組織，既擴大了手術(shù)適應(yīng)證，又提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。該術(shù)式最早用于中央型肺癌的治療，始于1952年Allison醫(yī)師實施的右肺上葉癌袖狀切除。目前，支氣管袖狀肺葉切除占肺癌切除總數(shù)的5％～13％[1～2]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別為11.6％和2％～6％。該術(shù)式由于在根治肺癌的同時最大限度地保留了患側(cè)健康肺組織，擴大了手術(shù)適應(yīng)證，減少了術(shù)后并發(fā)癥，改善了術(shù)后患者的生活質(zhì)量，減少了全肺切除的選擇,被臨床上廣為應(yīng)用，并取得了良好的治療效果。支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌至今已歷經(jīng)60余年，并且日趨完善，已成為中央型肺癌臨床外科治療中廣泛運用的基本術(shù)式之一[3]。

1 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的臨床意義

1.1 最大可能地保留患者的肺功能，避免了全肺切除

肺癌外科規(guī)范[4]的手術(shù)方式為肺葉切除或全肺切除+淋巴結(jié)清掃。當腫瘤侵犯了肺葉支氣管開口或主支氣管時，單純的肺葉切除就無法徹底切除腫瘤，全肺切除可達到徹底切除腫瘤的目的，但肺功能損失又較大。支氣管袖狀肺葉切除術(shù)作為特殊的肺葉切除術(shù)，既可以徹底切除腫瘤，又能夠最大程度地保留患者的正常肺葉，避免了全肺切除，最大限度地保留了患者的肺功能。茅乃權(quán)等研究報道[5]術(shù)前肺通氣功能無差異的患者，術(shù)后6周，袖狀肺葉切除術(shù)后的肺活量(VC％)(69.3±10.6)％、第1秒肺活量(FEV1％)(64.8±7.6)％和最大通氣量(MVV％)(64.4±18.8)％的測定值均明顯高于全肺切除術(shù)后患者肺活量(VC％)(52.1±9.6)％、第1秒肺活量(FEV1％)(46.3±10.5)％和最大通氣量(MVV％)(48.3±11.9)％；而與常規(guī)肺葉切除患者肺活量(VC％)(66.5±10.4)％、第1秒肺活量(FEV1％)(60.7±10.3)％和最大通氣量(MVV％)(69.4±18.2)％無明顯差異，說明了袖狀肺葉切除術(shù)后通氣功能與常規(guī)肺葉切除者無顯著性差異，而明顯高于全肺切除術(shù)者。提示其術(shù)后的生活質(zhì)量要高于全肺切除者。

1.2 減少了術(shù)后并發(fā)癥

支氣管袖狀肺葉切除術(shù)避免了全肺切除后單側(cè)肺循環(huán)導(dǎo)致的右心室負荷加重的不良影響，減少了心律失常和急性肺水腫等的發(fā)生，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。王長利報道[6]圍手術(shù)期肺癌支氣管袖狀肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.6％和22.8％。解明然報道[7]支氣管袖狀肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8％，全肺切除術(shù)后并發(fā)癥為20.7％。兩者的研究結(jié)果皆說明支氣管袖狀肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于全肺切除術(shù)。

1.3 降低了死亡率

肺切除后并發(fā)癥及死亡的主要原因是呼吸功能衰竭、心肌梗死和心律失常、支氣管胸膜瘺，膿胸及肺栓塞也可發(fā)生但發(fā)生率較低。多數(shù)文獻報道支氣管袖狀肺葉切除術(shù)死亡率為2％～6％，而全肺切除術(shù)死亡率為6％～8％[8]。解明然報道[7]術(shù)后死亡率支氣管袖狀肺葉切除術(shù)組為2.1％，全肺切除術(shù)組為4.7％，也明顯低于全肺切除組。

1.4 提高了生存率

肺癌的病理分期、病理類型、術(shù)式及年齡均為影響外科治療預(yù)后的因素。王長利等報道[6]肺癌支氣管袖狀肺葉切除術(shù)患者1、3及5年生存率分別為81.8％、52.6％和42.3％，全肺切除術(shù)1、3及5年生存率分別為61.1％、40.8％、30.9％，肺癌支氣管袖狀肺葉切除術(shù)組的5年生存率顯著優(yōu)于全肺切除術(shù)組。解明然報道[7]支氣管袖狀肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)術(shù)后5年生存率分別為42.0％、31.5％。數(shù)據(jù)結(jié)果也相符。國外Deslauriers等[9]對同期的184例支氣管袖狀肺葉切除術(shù)和1046例全肺切除術(shù)的患者的研究亦得出相似的結(jié)果，兩組的5年生存率分別為52％和33％，結(jié)果與國內(nèi)報道相近。

1.5 不增加局部復(fù)發(fā)率

局部復(fù)發(fā)與腫瘤的病理分期及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有關(guān)，而與手術(shù)方式有直接的關(guān)系。支氣管袖狀肺葉切除術(shù)切除主支氣管的范圍可以達到全肺切除的范圍，甚至還可以在主支氣管開口處切斷，將主支氣管全部切除，從而避免腫瘤殘留而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險。Okada等[3]報道支氣管袖狀肺葉切除術(shù)后原位復(fù)發(fā)為8％；全肺切除為10％； Gezer等[10]報道術(shù)后原位復(fù)發(fā)率為11.7％；Schirren等[11]原位復(fù)發(fā)、遠處復(fù)發(fā)率分別為1％、16％。解明然研究報道[7]支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率為11.8％，全肺切除術(shù)后為11.0％。提示支氣管袖狀肺葉切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)與全肺切除術(shù)后相同，甚至更低。

2 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)式

根據(jù)肺癌所處的不同肺葉和侵犯情況，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)式也不一樣，大致可以歸納為13種手術(shù)方式：①上葉支氣管袖狀切除術(shù)：切除上葉肺、部分主支氣管與右中間支氣管或左下葉支氣管，行主支氣管與中間支氣管或下葉支氣管端端吻合；②右肺中葉支氣管袖狀切除術(shù)：切除右中肺葉及部分中間支氣管和下葉支氣管，行中間支氣管與下葉支氣管端端吻合；③右肺下葉支氣管袖狀切除術(shù)：切除右肺下葉及部分中間支氣管和中葉支氣管，行中葉支氣管與中間支氣管端端吻合；④右肺中葉及基底段支氣管袖狀切除術(shù)：切除右肺中葉和中間支氣管、下葉支氣管，行基底段支氣管與中間支氣管端端吻合；⑤右肺上葉、中葉及基底段支氣管袖狀切除術(shù)：切除右上肺和右中肺及主支氣管和下葉基底段支氣管，然后按其自然位置將下肺5個段支氣管組合成形，再與主支氣管端端吻合；⑥左上葉及部分基底段支氣管袖狀切除術(shù)：袖式切除左肺上葉，主支氣管和部分基底段支氣管，將基底段支氣管組合成形后與左主支氣管端端吻合；⑦左肺下葉及舌段袖狀切除術(shù)：袖式切除左肺下葉及左上肺舌段和主支氣管，將左上肺固有葉支氣管與左主支氣管端端吻合；⑧下葉背段袖狀切除術(shù)：袖式切除下葉背段肺和基底段支氣管，行下葉支氣管與基底段支氣管端端吻合；⑨左肺舌段袖狀切除術(shù)：袖式切除左肺上葉舌段和下葉支氣管，將下葉支氣管與主支氣管端端吻合；⑩主支氣管袖狀切除術(shù)：袖狀切除病變部位主支氣管，行主支氣管遠近端端吻合，不切除肺組織；主支氣管及上葉和中間支氣管或下葉支氣管袖狀切除術(shù)：不切除肺組織，切除部分主支氣管、上葉支氣管和中間支氣管，將右上葉支氣管與中間支氣管并聯(lián)成形，再與右主支氣管端端吻合；右中間和中葉支氣管及下葉支氣管袖狀切除術(shù)：不切除肺組織，切除部分中間、中葉和下葉支氣管，將下葉與中葉支氣管并聯(lián)成形，再與中間支氣管端端吻合；雙袖狀切除術(shù)：行左或右上葉袖狀切除術(shù)，同時行肺動脈袖狀切除。

3 手術(shù)操作方法及技巧

手術(shù)采用全麻雙腔氣管插管，行標準胸部后外側(cè)切口。首先游離前后肺門，游離并結(jié)扎切斷肺葉動、靜脈，充分顯露腫瘤所在肺葉上下端支氣管，在預(yù)定距離切斷主支氣管和葉支氣管，移出肺葉標本，將葉支氣管與主支氣管端端吻合。然后行縱隔淋巴結(jié)清掃。

吻合口良好的愈合是該術(shù)式成功的關(guān)鍵，而氣管的充足血供、殘端對齊平整及吻合中低張力是影響吻合口愈合的主要因素。因此，術(shù)中應(yīng)注意：①支氣管切緣應(yīng)距腫瘤1 cm以上，否則切緣距腫瘤太近，容易殘留腫瘤組織[12]；為避免切緣陽性，術(shù)中可行快速冷凍切片明確切緣是否殘留腫瘤。若發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留應(yīng)追加切除。②松解下肺韌帶，游離肺門周圍組織以減少吻合口張力；③支氣管殘端游離長度盡可能短，多數(shù)文獻報道不超過0.5～1.0 cm[13，14]，這樣可確保兩殘端血供充足，保證術(shù)后的吻合口愈合；④吻合時盡量避免兩殘端軸線旋轉(zhuǎn)成角，可在切斷支氣管前在兩殘端各縫一針以牽拉標記定位。⑤兩殘端口徑多數(shù)不一，此時可將口徑小的支氣管殘端做“v”形切口，或者將遠端支氣管切成斜口，增大口徑，也可以在支氣管分杈的遠端平面切斷支氣管或?qū)⒖趶酱蟮闹夤苣げ窟m當縮縫，使兩側(cè)口徑盡量匹配；⑥使用4-0prolene線(或無創(chuàng)針)連續(xù)或間斷全層縫合，先吻合后壁，后吻合前壁，最后吻合膜部。線結(jié)打在支氣管腔外，以減少術(shù)后因線結(jié)刺激引起的炎性反應(yīng)所致的吻合口狹窄及頑固性咳嗽；⑦吻合針距為2～3 mm、邊距為3～5 mm[8，15]，這種方法縫合牢靠，可減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生；⑧若腫瘤同時侵犯了肺動脈，可同期行肺動脈側(cè)壁切除或袖狀切除。此時，應(yīng)先行吻合支氣管再吻合肺動脈。⑨吻合完畢前，以生理鹽水反復(fù)沖洗支氣管，以防止支氣管內(nèi)血凝塊吸入肺內(nèi)引起術(shù)后阻塞性肺炎和肺不張；⑩吻合完畢膨肺無漏氣后，以帶蒂胸膜片或心包片包裹吻合口1周，將線結(jié)與肺動脈隔開，有利于吻合口愈合和防止大血管腐蝕性大出血；術(shù)后拔氣管插管前要反復(fù)吸痰擴肺，氣道壓力控制在20 kpa內(nèi)，使肺充分復(fù)張。

4 術(shù)后并發(fā)癥防治

支氣管袖狀肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥主要有圍手術(shù)期的肺部并發(fā)癥和吻合口瘺及吻合口狹窄的支氣管吻合口并發(fā)癥。

4.1 肺部并發(fā)癥

術(shù)后患者由于傷口疼痛及術(shù)后肺功能下降的原因，咳嗽排痰困難，易引起痰液滯留、堵塞支氣管，而造成肺不張、肺部感染、肺炎及呼吸衰竭等并發(fā)癥。為了減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)對保留肺葉的保護，避免對余肺的醫(yī)源性損傷。術(shù)后應(yīng)督促并協(xié)助患者咳痰排痰，霧化吸入生理鹽水加糜蛋白酶等稀釋痰液以利于排出。對咳痰困難或發(fā)生肺不張的患者，應(yīng)用鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰。使用廣譜有效抗生素控制感染，必要時行痰培養(yǎng)和藥敏試驗。有呼吸衰竭征兆時，及時行氣管切開以呼吸機輔助呼吸治療。

4.2 吻合口瘺，吻合口狹窄

文獻報道吻合口瘺和支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為0％～6％[2，9，16，17]，吻合口狹窄發(fā)生率為3％～9％[2,16～18]。國外Tedder等[2]報道吻合口良性狹窄5％，支氣管胸膜瘺3.5％，支氣管瘺2.6％。為了避免吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)盡量保留吻合口支氣管的血供、低張力吻合、避免旋轉(zhuǎn)成角、縫合牢靠等。吻合口瘺可引起液氣胸、發(fā)熱、咳膿痰或咖啡樣膿痰，一旦明確診斷，應(yīng)及時給予充分引流，局部生理鹽水沖洗，抗炎支持治療。必要時在胸腔鏡下探查，清創(chuàng)并在低位重裝胸腔引流管，經(jīng)纖維支氣管鏡行生物蛋白膠封堵瘺口。若經(jīng)上術(shù)治療無效，應(yīng)考慮行大網(wǎng)膜修補瘺口手術(shù)。

綜上所述，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌，不僅最大限度地切除腫瘤組織，而且最大限度地保留了患側(cè)健康的肺組織，符合肺癌外科手術(shù)治療的原則。它不僅改善了患者術(shù)后肺功能，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量和遠期生存率；也使部分肺功能差的患者可以耐受手術(shù)，擴大了手術(shù)指征。由于支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的并發(fā)癥率、死亡率和局部復(fù)發(fā)率皆比較低，且都在可接受范圍內(nèi)。因此，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)被廣泛采納用于治療中央型肺癌。隨著麻醉技術(shù)、外科技術(shù)、圍手術(shù)期診療技術(shù)的不斷進步，支氣管袖狀肺葉切除手術(shù)技術(shù)將不斷完善，將會與常規(guī)肺葉切除技術(shù)一樣，為各家醫(yī)院的廣大醫(yī)務(wù)人員所熟悉并接受，讓更多的適合保留一葉肺的中央型肺癌患者享受這一新技術(shù)帶給他們的好處。

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