李玉慶,劉國(guó)防,周立兵,商建勛

(樂陵市人民醫(yī)院,山東樂陵 253600)

高血壓性腦出血(HCH)的病死率為 40%～60%,病殘率為 50%～85%,開顱清除血腫的手術(shù)死亡率為 27%～35%[1]。臨床上,根據(jù)患者的意識(shí)、瞳孔變化、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能,將 HCH分為五級(jí),其中Ⅱ～Ⅳ級(jí)適于手術(shù)治療。但鮮有單獨(dú)對(duì)Ⅳ級(jí)HCH患者手術(shù)治療效果進(jìn)行報(bào)道的文獻(xiàn)[2,3]。2004年 3月 ～2010年 3月,我們采用改良翼點(diǎn)入路血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)Ⅳ級(jí) HCH 82例,效果較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 54例,女 28例;年齡 29～70歲,平均 61.5歲。高血壓病史 5～22 a。本次發(fā)病后均有中度昏迷、失語(yǔ)、偏癱,其中一側(cè)瞳孔散大 36例,一側(cè)或雙側(cè)病理征陽(yáng)性 48例。均在發(fā)病后 1 h～1 d入院。CT檢查證實(shí)均為基底節(jié)區(qū) HCH,其中左側(cè) 51例,右側(cè) 31例;血腫量為 50～110 ml;血腫破入腦室 29例,伴急性梗阻性腦積水 18例,中線結(jié)構(gòu)移位 1～1.5 cm者 48例,移位 ＞1.5 cm者 34例。

1.2 手術(shù)方法 于發(fā)病后 4～24 h予以手術(shù)治療。在氣管插管、全麻下,采用改良翼點(diǎn)入路開顱行血腫清除術(shù)。即在經(jīng)典翼點(diǎn)骨瓣開顱的基礎(chǔ)上,將靠近顱中窩底的顳骨鱗部咬除。根據(jù)血腫擴(kuò)展方向,經(jīng)顳中回或顳下回皮層進(jìn)入血腫腔,行血腫清除術(shù)。有腦疝者切除顳極甚至部分顳葉,打開側(cè)腦室顳角。血腫腔內(nèi)置硅膠管引流,硬腦膜減張縫合,顱壓仍高者行去骨瓣減壓。

1.3 術(shù)后處理 加強(qiáng)呼吸道管理,術(shù)后氣管插管保留 24～48 h,如意識(shí)無(wú)明顯改善則行氣管切開術(shù)。控制血壓,防治消化道出血,維持水電解質(zhì)平衡,予以脫水劑、抗生素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療,加強(qiáng)支持治療。術(shù)后 24～48 h復(fù)查腦 CT。

2 結(jié)果

82例中,死亡 15例(18.3%)。死亡原因:腦干功能衰竭 7例,肺部感染 5例,術(shù)后再出血 3例。術(shù)后隨訪 6個(gè)月,按日常生活能力(ADL)分級(jí)[3]:Ⅰ級(jí) 0例、Ⅱ級(jí) 18例 、Ⅲ級(jí) 26例、Ⅳ級(jí) 17例 、Ⅴ級(jí) 6例。

3 討論

HCH致殘和致死的主要原因?yàn)榧毙匝[的顱內(nèi)占位效應(yīng)及出血本身對(duì)腦組織及血管損害引起的繼發(fā)病理變化?；坠?jié)區(qū)血腫達(dá)到 30 ml以上時(shí),不僅會(huì)直接破壞基底節(jié)區(qū)重要的神經(jīng)核團(tuán)、內(nèi)囊上下行纖維,壓迫腦干引起繼發(fā)性腦干損傷,還可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,患者病死率和致殘率增高。研究證實(shí)手術(shù)治療Ⅱ ～Ⅳ級(jí) HCH的療效好于保守治療[4～6]。及時(shí)手術(shù)清除腦內(nèi)血腫,可減少或解除其對(duì)周圍腦組織的壓迫,改善局部血液循環(huán),提高患者生存質(zhì)量,降低病死率。

HCH的手術(shù)治療方法繁多,有快速鉆顱血腫碎吸術(shù)、腦室穿刺體外引流術(shù)、血腫吸除纖溶引流術(shù)、開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)(骨窗或骨瓣)、立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等。但至今尚沒有一種理想的方法適用于所有需要手術(shù)治療的腦出血患者。我們發(fā)現(xiàn),采用改良翼點(diǎn)入路開顱行血腫清除術(shù)治療Ⅳ級(jí)基底節(jié)區(qū) HCH效果較好,手術(shù)死亡率為 18.3%,遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的 27%～35%[1]。我們選擇該入路手術(shù)的理由如下:①Ⅳ級(jí)基底節(jié)區(qū)HCH往往出血量較大,常繼發(fā)腦疝,導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血。微創(chuàng)手術(shù)包括快速鉆顱血腫碎吸術(shù)、腦室穿刺體外引流術(shù)、血腫吸除纖溶引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除等。但微創(chuàng)手術(shù)難以迅速清除血腫、緩解腦受壓,且顱內(nèi)壓下降緩慢,不利于改善腦缺血、消退腦水腫。②改良翼點(diǎn)入路骨瓣開顱血腫清除術(shù)能夠充分減壓,避免過度牽拉腦組織,并根據(jù)血腫擴(kuò)展方向,避開重要的血管和功能區(qū),進(jìn)入血腫腔,迅速清除血腫。③直視下操作,血腫清除完全,止血可靠。④對(duì)于腦疝患者,可根據(jù)術(shù)中情況,決定是否切除顳極或去骨瓣減壓,打開側(cè)腦室顳角引流腦脊液,達(dá)到解除腦干受壓、還納腦疝、充分降低顱內(nèi)壓的目的。⑤咬除顳骨鱗部充分減壓不僅有利于患者度過腦水腫期、有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù),且還可減少甘露醇用量,避免因其大量應(yīng)用帶來的水電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。

術(shù)中應(yīng)注意:①保護(hù)皮層回流靜脈、避免過度牽拉腦組織,引起腦挫裂傷,造成腦缺血或腦腫脹。②清除腦室內(nèi)積血,減少術(shù)后腦積水的發(fā)生。③優(yōu)勢(shì)半球側(cè)出血時(shí),切除顳極要把握好切除范圍,沿顱中窩底向后 ＜4.5 cm,以防切除過多影響神經(jīng)功能。④打開側(cè)腦室的顳角,以利于術(shù)后引流血性腦脊液,降低顱內(nèi)壓,減少遠(yuǎn)期交通性腦積水的發(fā)生率。⑤選擇正確的止血方法與止血材料,保持血壓平穩(wěn),以預(yù)防術(shù)后出血。

[1]段國(guó)升,朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集——神經(jīng)外科卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:302.

[2]江海關(guān),戴秉權(quán),周劍鋒,等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(4):658.

[3]吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:393-416.

[4]Barbara GA,David MA.International variations in surgical practice for spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2003,34(10):2593-2597.

[5]趙冬冬,賈光富,譚海斌,等.高血壓殼核出血的顯微外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(9):560-561.

[6]趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2 464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,32(85):2238-2242.