朱余明,周紅,閔屹華,施伶俐

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針刺麻醉下縱膈鏡淋巴結(jié)活檢術(shù)1例

朱余明,周紅,閔屹華,施伶俐

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院針麻研究室,上海 200433)

針刺麻醉;縱膈鏡;淋巴結(jié)活檢術(shù);電針

縱膈鏡(mediastinoscopy)在臨床應用已有40多年,在縱膈疑難疾病的診斷和肺癌術(shù)前分期中是最準確的方法之一?？v膈鏡手術(shù)通?？煞譃闃藴实慕?jīng)頸部縱膈鏡手術(shù)和擴大的縱膈鏡手術(shù),后者又分為擴大的頸部縱膈鏡手術(shù)、胸骨旁縱膈鏡手術(shù)和縱膈鏡斜角肌淋巴結(jié)活檢術(shù)[1]。國內(nèi)外均采用全身麻醉完成此類手術(shù),而相關(guān)針刺麻醉尚無報道。筆者采用針刺麻醉進行縱膈鏡淋巴結(jié)活檢術(shù),現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者,男,77歲。2007年10月31日因痰血伴下肢乏力入我院內(nèi)科治療,2007年11月2日CT示左肺上葉結(jié)節(jié)1.9 cm×1.8 cm伴縱膈肺門4、5、10 L/R組淋巴結(jié)腫大融合,考慮肺癌;右上葉肺局限性肺氣腫?；颊呔芙^手術(shù)或縱膈鏡檢查。出院后因乏力等癥狀加重,為進一步檢查治療,于2007年11月20日再入我院外科。高血壓病史30年,服用苯磺酸(氨氯地平片)控制血壓。2006年5月及2007年1月有腦梗史,服用阿司匹林腸溶片。曾于2007年3月予以置入心臟起搏器。1960年行左側(cè)疝氣相關(guān)手術(shù)。

2 術(shù)前準備

綜合考慮患者病史,胸外科主任認為不適宜在全麻下行縱膈鏡淋巴結(jié)活檢術(shù),建議針刺麻醉?；颊弑硎驹敢饨邮堋ａ樎獒t(yī)生術(shù)前試針,取支溝、內(nèi)關(guān)。針感酸脹,得氣好,針刺耐受力好。留針30 min,針刺后痛閾與耐痛閾有提高。進行心理疏導,并指導患者進行腹式呼吸鍛煉,降低呼吸頻率,從10次/min減少到8次/min,介紹腹式呼吸在手術(shù)過程中的適用情況,一旦出現(xiàn)胸悶氣急相類狀況,保持鎮(zhèn)靜,進行腹式呼吸。通過綜合評估,該患者適合施行針刺麻醉術(shù),予以簽署知情同意書。

3 手術(shù)過程

2007年11月26日上午8點,患者進入手術(shù)室。血壓160/100 mmHg,心率100次/min。采取常規(guī)縱膈鏡活檢術(shù)體位,仰臥位。上肢取后溪、支溝、內(nèi)關(guān)、合谷(雙),采用電針治療;下肢取束骨、足臨泣、太沖、陷谷(雙),采用手法行針。針柄連接電針儀,采用上海醫(yī)用電子儀器廠理療分廠提供的低頻電子脈沖治療儀(G6805-C),波形采用連續(xù)波,頻率為2 Hz,電流強度以患者耐受為度。針刺誘導30 min后胸部皮部痛覺減輕,痛閾耐痛閾有提高。術(shù)前肌注杜冷丁100 mg。術(shù)中局浸利多卡因。術(shù)中取胸骨旁左第二肋切口,進胸置入器械,探查見10 L、5 L組淋巴結(jié)腫大?；颊弑砬檩^自然。開胸以后,患者自覺略有胸悶氣急,考慮為開放式氣胸的表現(xiàn)。針麻醫(yī)生引導患者在口令下進行腹式呼吸。同時上肢持續(xù)電針刺激,強度較前增加,仍以患者耐受為度。下肢手捻加強針刺刺激。患者自覺癥狀逐步改善?；顧z術(shù)結(jié)束。送病理加速冰凍示惡性,術(shù)畢嚴密止血,逐層縫合。術(shù)中血壓平穩(wěn),略有下降。BP為140/90 mmHg,心率為100次/min。

4 術(shù)后及隨訪

患者手術(shù)全程清醒,可與術(shù)者正常交流,術(shù)中開胸后訴有胸悶心煩,經(jīng)過腹式呼吸及針刺調(diào)整后可耐受,無疼痛及其他不適。全過程120 min,患者對針刺麻醉效果滿意。術(shù)后患者坐椅推車回病房,神態(tài)自然,精神較好。術(shù)后無惡心嘔吐及其他并發(fā)癥,恢復良好,于2007年11月29日出院。2007年12月3日病理示第5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。結(jié)合酶標考慮為小細胞癌伴低分化鱗癌。術(shù)后行化療3次。服用中藥2年。2011年2月隨訪患者帶瘤生存3年余,生活質(zhì)量良好。

5 討論

目前,縱膈鏡手術(shù)大都在氣管內(nèi)單腔插管全麻下進行,盡管學者普遍認為采用氣管內(nèi)插管全麻更為安全,可避免術(shù)中對氣管的不良刺激而引起患者嗆咳,從而減少損傷縱隔內(nèi)林立的大血管的機會[2];可在發(fā)生危險情況時能為搶救創(chuàng)造條件和時機[3]。然而縱膈鏡手術(shù)作為一種確診率高而安全可靠的檢查手段,要在全麻、氣管插管下進行,使患者難以接受。相對而言,針麻具有術(shù)后患者恢復快,麻醉副反應,并發(fā)癥少,滯院時間短,經(jīng)濟等優(yōu)點。

本例選穴為同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院針麻研究室多年來的臨床經(jīng)驗取穴。根據(jù)中醫(yī)理論循經(jīng)取穴上下肢同名經(jīng)相配并根據(jù)相應的手術(shù)步驟選用的,而上述穴位的經(jīng)筋循行分布基本等同于神經(jīng)分布。如內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng),對于開胸手術(shù)中出現(xiàn)的胸悶氣急心悸等癥狀具有特定的調(diào)節(jié)作用[4,5]。

近年來隨著內(nèi)鏡設備的改進及技術(shù)的更新,微創(chuàng)外科的發(fā)展,縱膈鏡技術(shù)越來越廣泛地應用于臨床[6]。但在針麻前提下進行胸骨旁縱膈鏡活檢術(shù)仍屬首例。由于該患者病史復雜,有高血壓史30年,本年腦梗史,本年心臟起搏器置入手術(shù)史,不適合全麻下進行手術(shù),故而采用針刺麻醉。手術(shù)中通過針刺麻醉的操作及患者腹式呼吸的配合,進行微創(chuàng)開胸,縱膈淋巴結(jié)取出等手術(shù)步驟,克服開放性氣胸引起的生理反應。術(shù)后患者恢復良好,隨訪至今帶瘤生存3年,再一次證明針刺麻醉在臨床上的可行性,且具有后期針刺延續(xù)性的優(yōu)勢。結(jié)果表明針刺麻醉完全能滿足手術(shù)要求,同時保證了術(shù)后患者的迅速恢復,無并發(fā)癥,是安全經(jīng)濟的。此類操作可在一定條件下進行。

[1] 薛鋒,孫大強,張遜,等.經(jīng)頸部縱膈鏡手術(shù)在肺癌診斷中的應用[J].天津醫(yī)科大學學報,2009,15(4):593-595.

[2] 韓波,石文君.電視縱膈鏡在胸部疾病中的應用體會[J].包頭醫(yī)學院學報,2010,26(2):38-41.

[3] 李勁松,周全福,申屠陽.縱膈鏡檢查的麻醉管理[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(9):571.

[4] 周紅,童穩(wěn)圃.肺切除術(shù)中針刺及針麻狀態(tài)的研究[J].中國針灸, 1998,18(6):365-366.

[5] 周紅,童穩(wěn)圃.針刺麻醉應用于電視胸腔鏡肺手術(shù)的臨床研究[J].中國針灸,2002,22(2):105-107.

[6] 秦赟芳,陳惠芳.縱膈鏡輔助下行縱膈淋巴結(jié)活檢手術(shù)的配合[J].護理實踐與研究,2008,5(8):104-105.

2011-03-18

R246.2

B

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.09.628

1005-0957(2011)09-0628-02

朱余明(1965 - ),男,主任醫(yī)師