放療后肉瘤的臨床特點分析

丁 易，楊發(fā)軍，牛曉輝

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

在現(xiàn)代腫瘤的綜合治療中，放療起著重要的作用。大約60%的癌癥患者，為治愈或緩解癥狀而接受放療。但是，放療在達成治療作用的同時也會導致一些有害甚至致命的并發(fā)癥。放療后肉瘤是其中嚴重的并發(fā)癥之一，占所有肉瘤的0.5% ～5.5%［1］。由于其發(fā)病率低，國內(nèi)鮮有報道，臨床認識不足，常導致誤診、誤治。本研究通過分析總結(jié)我科這一組臨床病例，以期引起臨床重視、提高放療后肉瘤的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004～2010年我科共收治放療后繼發(fā)肉瘤患者7例，其中男2例、女5例，所有患者經(jīng)臨床、病理、影像學三結(jié)合確診。

1.2 方法 回顧性分析該7例放療后肉瘤患者的臨床資料，隨訪患者。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況 7例放療后肉瘤患者中發(fā)生于骨組織的5例，發(fā)生于軟組織的2例。原發(fā)腫瘤為乳腺癌者5例、淋巴瘤者2例。7例患者原發(fā)腫瘤治療中均有接受放射治療病史，且繼發(fā)腫瘤均發(fā)生于原發(fā)腫瘤放療野內(nèi)。5例原發(fā)病為乳腺癌的患者，其繼發(fā)的放療后肉瘤均發(fā)病于乳腺癌同側(cè)的鎖骨區(qū)。其余2例淋巴瘤患者，1例發(fā)病于右上臂軟組織，而另1例發(fā)病于左尺骨遠端。7例患者骨掃描均為單發(fā)病灶。原發(fā)腫瘤時的發(fā)病年齡為5～51歲、平均38歲，放療后肉瘤發(fā)生時的年齡為17～72歲、平均52歲;從開始接受放療到肉瘤變時的潛伏期為11～17 a、平均14 a。7例患者中除1例的放療劑量為50 Gy外，其余患者放療劑量不詳。放療后肉瘤具體病理結(jié)果:骨肉瘤3例、惡性纖維組織細胞瘤1例、纖維肉瘤1例、軟骨肉瘤1例、梭形細胞肉瘤1例。

2.2 治療及隨訪 7例患者均以“轉(zhuǎn)移瘤”收入院，入院后經(jīng)臨床、影像、病理檢查確診為放療后肉瘤。除1例發(fā)生于胸鎖關(guān)節(jié)并與胸腔內(nèi)大血管關(guān)系密切，考慮到手術(shù)風險大且無法完整切除而未行手術(shù)外，其余患者均行手術(shù)治療。其中包括肩胛帶離斷3例，局部切除3例。除3例放療后骨肉瘤患者行化療治療外，其余患者均未行輔助的放療和化療。3例患者分別于術(shù)后7、8、26個月死亡，2例患者健在，2例患者失隨訪。

3 討論

本組7例患者均有放療病史，潛伏期均超過5 a，所患的繼發(fā)肉瘤經(jīng)病理證實與原發(fā)腫瘤不同，故放療后肉瘤的診斷正確無誤［2］。文獻報道，放療后肉瘤的原發(fā)腫瘤大多為乳腺癌、女性生殖系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤等［2，3］。本組7例患者中5例為乳腺癌患者，2例為淋巴瘤患者。除1例淋巴瘤患者為兒童外，其余6例患者均為成人，與文獻相似。隨著乳癌、淋巴瘤等腫瘤治療效果的不斷改善，放療后肉瘤更應(yīng)引起重視。

放療后肉瘤可發(fā)生于骨和軟組織，但骨的發(fā)病率遠高于軟組織的發(fā)病率［4］。本組7例患者中有5例發(fā)生于骨，2例發(fā)生于軟組織，與文獻報道相似。這可能是由于在放療野內(nèi)，骨吸收的放射線較軟組織多有關(guān)［1，3］。放療后肉瘤均發(fā)生于較高劑量的放射野內(nèi)，而不發(fā)生在低劑量區(qū)［5，6］。遺憾的是本組除1例患者的放療劑量明確為50 Gy外，其余患者的具體放療劑量不詳。骨肉瘤是放療后肉瘤中最為常見的病理類型，其次為惡性纖維組織細胞瘤。骨肉瘤可占到40%左右。而發(fā)生于軟組織的放療后肉瘤，最常見的是惡性纖維組織細胞瘤［7］。在組織學上，放療后肉瘤多為高惡腫瘤。本組7例患者中，3例患者為骨肉瘤，與文獻報道相符。

放療后肉瘤在臨床上多表現(xiàn)為疼痛和腫塊，缺乏特異性。因患者以前有惡性腫瘤病史，加之影像學上表現(xiàn)為溶骨性破壞，往往被誤診為轉(zhuǎn)移瘤。本組患者入院時的臨床印象均為轉(zhuǎn)移瘤，但通過標準的診斷程序均獲得正確的最后診斷，從而保證了正確的治療得以實施。這恰恰說明了對于這一組易發(fā)生誤診、誤治的病例，臨床上遵循診療常規(guī)的重要性。目前，放療后肉瘤首選的治療仍為手術(shù)治療。當手術(shù)邊界達到廣泛切除時，腫瘤能得到較好的局部控制。而腫瘤的邊界為邊緣時，局部復發(fā)率高［6］。本組病例復發(fā)情況與文獻相似。放療和化療對放療后肉瘤的效果差，可能與患者曾有放療病史，局部有纖維化，同時局部血液供應(yīng)較差等因素有關(guān)［8］。本組病例中除1例放療后骨肉瘤患者接受化療外，其余患者均未行放療和化療。放療后肉瘤的預后差，文獻報道的5 a生存率為10% ～30%［4］。可能與以下幾個因素有關(guān):①對放、化療等輔助治療不敏感;②患者由于原發(fā)腫瘤所用的放療和化療而引起患者機體的免疫抑制［7］;③放療后肉瘤大多為高惡腫瘤，生物學行為較惡;④發(fā)生于軀干等特殊部位的放療后肉瘤使其無法得到廣泛切除等。

總之，放療后肉瘤作為發(fā)生于放療野內(nèi)的繼發(fā)惡性腫瘤，在臨床上應(yīng)予重視。診斷上要注意與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。治療以手術(shù)治療為主，盡量達到廣泛切除的外科邊界。正是由于放療后肉瘤發(fā)病率低，且在我國的臨床工作中認識不足，就更加需要多中心合作研究，積累放療后肉瘤病例資料、總結(jié)經(jīng)驗，以期盡快提高放療后肉瘤的診斷和治療水平。

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