劉 靜 李 蕾 趙文明

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院耳鼻喉科，北京市海淀區(qū)西苑操場(chǎng) 1號(hào)，100091)

近年來(lái)，喉癌發(fā)病率不斷上升，喉癌在頭頸部腫瘤中僅次于鼻咽癌和鼻腔、鼻竇癌，居第 3位，且病因不明[1]。現(xiàn)在公認(rèn)的是喉癌前病變與喉癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系。喉癌前病變的癌變率各家報(bào)道不一，國(guó)外報(bào)道的癌變率一般在 3%～10%左右[2]，孫廣濱[3]報(bào)告喉乳頭狀瘤的惡變率為 33.3%，喉角化病的惡變率為 20%。喉部惡性腫瘤 90%以上由喉上皮癌前病變發(fā)展而來(lái)[4]，如何有效治療此類病變已經(jīng)成為降低喉癌發(fā)病率的重要一環(huán)。李淑良老師在喉癌前病變的診療方面有著獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，并取得了很好的療效。我們?cè)诟鷰煂W(xué)習(xí)的過(guò)程中，深感李師治療此類疾病的妙處，因此加以總結(jié)，以期與同道共享。

1 對(duì)于發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)

由于歷史的原因，喉癌前病變不能在古醫(yī)籍中見到相應(yīng)的明確論述，但是屬于中醫(yī)“喉瘖”“聲嘶”“喉瘤”等范疇。李淑良老師認(rèn)為，盡管喉癌前病變表現(xiàn)為各種不同的疾病，但其中病因病機(jī)具有共性，發(fā)病的根本原因是“正虛”，且“正虛”自始至終貫穿于整個(gè)病程中?！秲?nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的病機(jī)也適用于喉癌前病變。這在后世醫(yī)家如巢元方、張景岳等的論述中也可得到證實(shí)。由于正氣虧虛，不能祛邪，導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物聚積而成病。其病機(jī)特點(diǎn)是正氣虧虛，或虛中夾實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。

2 辨治思路

李淑良老師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)喉癌前病變的治療形成了一套思路，概括起來(lái)主要有如下幾點(diǎn)。2.1 重視攻補(bǔ)兼施，以扶正為主 李老認(rèn)為“正虛”是喉癌前病變發(fā)生的根本，“正虛”貫穿于疾病的整個(gè)過(guò)程，因此“扶正”也是需要貫穿始終的治療大法。因?yàn)檎?，造成了痰、濕、瘀等邪氣的積聚，因此，適當(dāng)予以攻邪亦屬必不可少。但是，在病程的不同階段，扶正、祛邪的輕重有所不同。如果患者體質(zhì)較壯實(shí)，可耐攻伐，則可適當(dāng)加大攻邪力度，但不可一味攻伐，輔以扶正是必須治法。

2.2 扶正以益氣養(yǎng)陰為主 “咽喉諸病皆屬于火”，在喉癌前病變的病機(jī)中，陰虛占有重要的一環(huán)。氣虛是病機(jī)的根本，因此，益氣養(yǎng)陰成為治療中至關(guān)重要的一點(diǎn)。李淑良老師多用黃精、百合、玉竹等，以氣陰雙補(bǔ)，且補(bǔ)而不滯;且藥理研究已經(jīng)證明黃精、百合等藥具有很好的調(diào)節(jié)免疫的作用[5];或用生脈飲，一般用太子參代替人參或西洋參來(lái)補(bǔ)益中氣。另外，李淑良老師常用女貞子、墨旱蓮、百合、桑椹補(bǔ)肺陰、滋腎液，達(dá)到滿意的扶正效果。

2.3 祛邪以化痰散結(jié)為先，適當(dāng)佐以清熱解毒 因?yàn)闅馓?、脾虛、津虧等均可造成痰濕凝結(jié)，邪氣郁久化熱，因此在喉癌前病變患者中，也存在一定程度的熱邪內(nèi)結(jié)，但祛邪時(shí)要首先重視化痰散結(jié)。李老臨床常用橘核、荔枝核、浙貝母、胖大海、海浮石等化痰散結(jié)，使用白花蛇舌草、半枝蓮、土貝母等清熱解毒散結(jié)，但解毒藥在疾病不同階段的用量有所差別。治療初期，患者體內(nèi)邪氣較盛，治療時(shí)用量可稍大，藥味稍多;隨著治療的進(jìn)行，患者體內(nèi)邪氣逐漸減少，此類的藥物的用量亦需相應(yīng)減少。

2.4 強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，補(bǔ)養(yǎng)后天 “脾為后天之本”“脾不及則九竅不通”“咽喉者，脾胃之要道也”。在喉癌前病變中一直存在著脾虛的病機(jī)，本病患者往往需要長(zhǎng)期服用中藥。因此，顧護(hù)脾胃就顯得尤為重要?！耙鏆饨∑ⅰ薄敖∑⒒瘽瘛笔抢罾吓R床常采用的方法。選用炒扁豆、蓮子肉等以補(bǔ)脾斂脾氣;苔膩多因?yàn)橹薪褂袧?，加用藿香、厚樸花、荷葉、薏苡仁等，或加入砂仁、陳皮、橘紅、橘絡(luò)等以醒脾，補(bǔ)而不膩。臨床上多有顯著的顧護(hù)脾胃的效果。

2.5 喉部疾病重視從肝論治 “肝主筋”，聲帶屬筋，故聲帶屬肝?！毒霸廊珪氛f(shuō):“肝為聲音之樞?！焙聿坎∽兣c肝有密切聯(lián)系。肝失疏泄則氣機(jī)運(yùn)行不暢，血行遲滯而瘀，津液不行則為痰為濕，聚于局部則表現(xiàn)為痰凝血瘀而出現(xiàn)聲帶腫脹、肥厚、新生物等病變。肝與痰、氣機(jī)等密切相關(guān)，肝病即可導(dǎo)致喉部病變。因此，李淑良老師在臨床上經(jīng)常采用橘核、荔枝核、夏枯草等主入肝經(jīng)的藥物治療，以達(dá)到化痰散結(jié)清肝火的目的。

3 典型病例

3.1 喉肉芽腫 患者某，男，45歲，1年半前感冒后聲音嘶啞，在外院曾服各種藥物治療，不效。后診為喉部腫物，手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷聲帶肉芽腫。術(shù)后 2個(gè)月腫物復(fù)發(fā)，故求診于中醫(yī)。癥見咽喉刺痛，吞咽、講話后加重，口燥咽干，咽異物及灼熱感，時(shí)有咳嗽，少痰，腰膝酸軟，盜汗，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)。檢查示左聲帶后緣可見綠豆大小白色腫物。中醫(yī)診斷為喉瘤，證屬肺腎陰虛、痰瘀阻滯;西醫(yī)診斷為聲帶肉芽腫。治宜益氣養(yǎng)陰，清熱利咽。自擬清喉利咽湯，藥用百合30g，白茅根 15g，玄參 15g，金蓮花 30g，車前草 30g，野菊花 20g，牡丹皮 10g，玉蝴蝶 6g，黃芩 10g，土貝母10g，僵蠶 10g等，14劑。二診訴咽痛咽干、咽異物感減輕，時(shí)有胃脘脹滿感，予百合 30g，生地黃 10g，浙貝母 10g，白花蛇舌草 10g，半枝蓮 10g，雞內(nèi)金 10g，夏枯草 10g，薏苡仁 30g，玄參 15g，丹參 30g，紅花 10g，14劑。三診訴吞咽時(shí)仍有咽痛，偶有咽干，時(shí)有堵悶感，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)，予上方加浮小麥 30g、大棗10g。14劑。四診時(shí)訴諸證皆減，上方減浮小麥，大棗，加黃精 30g、三棱 10g、莪術(shù) 10g。繼服 28劑。五診訴咽部偶有疼痛，余無(wú)不適。復(fù)查喉鏡示，雙聲帶邊緣光滑，閉合佳。隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

3.2 喉乳頭狀瘤 患者某，男，84歲。因“聲音嘶啞反復(fù)發(fā)作 1年余，加重 1個(gè)月”就診?；颊?1個(gè)月前在協(xié)和醫(yī)院檢查，診為“右聲帶乳頭狀瘤伴不典型增生”，因其同時(shí)患有慢性粒細(xì)胞白血病、2型糖尿病、冠心病、高血壓病、慢性喘息性支氣管炎、肺氣腫等，未予以手術(shù)治療，患者求治于中醫(yī)。癥見:聲音嘶啞，咽干明顯，晨起有痰，余無(wú)明顯不適。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，局部剝脫，脈弦略滑。診斷:中醫(yī)診為喉瘤，證屬肝郁氣滯，痰凝血瘀，兼以脾腎虧虛;西醫(yī)診為喉乳頭狀瘤。予以加味逍遙散加減。藥用:牡丹皮 10g，梔子 10g，赤芍 10g，白芍 10g，柴胡 10g，郁金 10g，丹參 10g，橘核10g，荔枝核 10g，白花蛇舌草 10g，半枝蓮 10g，薏苡仁30g，黃精 15g，百合 15g，玉竹 15g，竹茹 10g，車前草30g，炒扁豆 15g，蓮子肉 15g，甘草 6g。 21劑。二診，患者聲音嘶啞減輕，仍晨起有痰，余無(wú)明顯不適。中藥上方加玉蝴蝶 6g，繼服 21劑。其后患者一直服用上方加減，每日 1劑。治療 11個(gè)月后復(fù)查纖維喉鏡顯示患者右聲帶瘤體明顯縮小。目前患者仍在繼續(xù)服用中藥治療，每 2日 1劑。

3.3 聲帶白斑 患者某，男，78歲，2009年 3月 26日因“聲音嘶啞半年余”就診?；颊咭延诎肽昵霸\為左聲帶白斑，但未予以重視及治療。此次因感冒后聲嘶加重，檢查發(fā)現(xiàn)白斑位于左聲帶前中 1/3邊緣處，白斑較前長(zhǎng)大，故求診于中醫(yī)。目前癥見聲音嘶啞，輕度咽干，咽喉緊縮感明顯，納眠可，二便調(diào)。有萎縮性胃炎病史 16年余。舌質(zhì)略紅微淡，苔薄微黃，局部有裂紋，脈弦略滑，左脈弦，右脈略弱，雙寸略弱，沉取無(wú)力。中醫(yī)診為慢喉喑，證屬氣陰兩虛、痰濁結(jié)聚;西醫(yī)診為聲帶白斑。治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、利喉開音，方用二子二石湯合生脈飲加減。太子參 12g，麥冬 10g，五味子 10g，槐花 10g，赤芍 10g，橘核 10g，荔枝核 10g，白花蛇舌草 10g，半枝蓮 10g，訶子 6g，生月石 1g，海浮石10g，胖大海 10g，百合 12g，甘草 3g，21劑 。囑忌食魚蝦、辣椒、羊肉。二診為 2009年 4月 16日。上方服后聲嘶明顯減輕。2009年4月 12日在 301醫(yī)院復(fù)診，查纖維喉鏡示白斑消失，但局部黏膜略隆起，喉部黏膜充血明顯。10天前因講話較多出現(xiàn)咽疼，干疼明顯，不咳嗽，無(wú)痰。同時(shí)伴有周身怕冷，以下肢明顯。納眠可，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄黃，脈弦滑，雙寸關(guān)脈浮。處方 1:紫蘇葉 10g，防風(fēng) 10g，車前草 30g，金蓮花 12g，僵蠶 6g，浙貝母 10g，玄參 10g，麥冬 10g，青果 10g，桔梗6g，甘草 3g，7劑。囑患者服至咽痛癥狀消失后改用處方 2。處方 2:太子參 12g，麥冬 10g，五味子 10g，槐花10g，赤芍 10g，橘核 10g，荔枝核 10g，白花蛇舌草 10g，半枝蓮 10g，生月石 1g，海浮石 10g，胖大海 10g，訶子6g，百合 12g，甘草 3g，紫蘇梗 10g，14劑。半月后 ，患者秘書告知，患者在上海做電子喉鏡檢查，喉部未見明顯異常。

4 小結(jié)

李老師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中對(duì)喉癌前病變形成了獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和治療方法。他強(qiáng)調(diào)在扶正祛邪治療的同時(shí)，應(yīng)該注意綜合治療，主要體現(xiàn)在藥物治療、飲食調(diào)養(yǎng)、調(diào)暢情志。其中，藥物治療主要指辨證、辨病論治，主要方法是扶正、祛邪治療。在患者的康復(fù)過(guò)程中，唯有將藥物、飲食、情志三者結(jié)合起來(lái)，才能提高療效。

[1]王雅棣，董稚明，馬建剛.頭頸部惡性腫瘤現(xiàn)代非手術(shù)治療[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008:163-166.

[2]Plch J，Par I，Navratihova I，et al.Long term follow-up study of laryngeal precancer.Auris Nasus Larynx，1998，25:407-412.

[3]孫廣濱，周水淼，王昶，等.Diomed-25半導(dǎo)體激光在治療喉癌前病變中的應(yīng)用.山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，17(3):158-159.

[4]韓德民，徐文.嗓音醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:196.

[5]李蕾.李淑良教授治療喉良性腫瘤的經(jīng)驗(yàn).中華中醫(yī)藥雜志，2008，(7):39-40.