應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨Pilon骨折體會(huì)

北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）榮紹遠(yuǎn) 高正言 蔣廣達(dá) 胡民

Pilon骨折一直是骨科醫(yī)生比較難處理的骨折，占脛腓骨骨折7%～10%，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，使治療的難度加大，多見(jiàn)于交通傷及高處墜落等高能量損傷。術(shù)后易出現(xiàn)骨不愈合，皮膚壞死、感染、關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著鎖定鋼板(LCP)技術(shù)的成熟，生物學(xué)內(nèi)固定（BO）原則被廣泛應(yīng)用于臨床，使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療Pilon骨折已成為目前的主流?，F(xiàn)將2006年1月～2008年7月北京市昌平區(qū)醫(yī)院應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨Pilon骨折23例報(bào)告如下：

1 病例資料

1.1 病例資料 北京市昌平區(qū)醫(yī)院自2006年1月～2008年7月共收治23例脛骨Pilon骨折患者，其中，男17例，女6例，年齡28～67歲，平均43.5歲。致傷原因：高處墜落傷8例，交通傷14例，扭傷1例。按Rüedi-Allg?wer分型，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，開放骨折5例，按Gustilo分型Ⅰ型1例，Ⅱ型4例。

對(duì)于就診大于8小時(shí)或肢體腫脹嚴(yán)重者均行跟骨牽引治療以糾正下肢力線，防止患肢短縮，并抬高患肢消腫治療，至腫脹基本消退后，予手術(shù)治療。對(duì)于傷后8小時(shí)以內(nèi)就診且肢體腫脹較輕或開放骨折的患者，則行急診手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間4小時(shí)至13天，平均為5.3天，其中13例行急診手術(shù)。

1.2 固定材料 脛骨采用AO脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鈦鋼板，腓骨采用重建鈦鋼板。

2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶。對(duì)與脛骨在同一平面的腓骨骨折，先行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction internal fixation，ORIF）。脛骨骨折閉合復(fù)位須在C型臂X光機(jī)透視下進(jìn)行，可做小切口輔助復(fù)位對(duì)合脛距關(guān)節(jié)面，對(duì)于嚴(yán)重壓縮有骨缺損的病例行一期植入自體髂骨，復(fù)位滿意后，可予克氏針臨時(shí)固定。于內(nèi)踝處切口不破壞骨膜，用剝離器在脛骨內(nèi)側(cè)建立深筋膜與骨膜之間的潛行隧道。選用AO脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鈦鋼板自隧道插入。C型臂確定并調(diào)整鋼板位置，使其近端在脛骨干居中?？耸厢樄潭ㄤ摪澹猛瑯拥匿摪灞葘?duì)，在脛骨近端各做數(shù)個(gè)螺釘切口。于遠(yuǎn)近端分別擰入3枚以上鎖定螺釘，并使骨折部位空置釘孔多于3個(gè)。最后檢查脛骨力線，有無(wú)成角、旋轉(zhuǎn)畸形，下肢長(zhǎng)度有無(wú)短縮，關(guān)節(jié)面是否平整，有無(wú)傾斜。用扭力改錐鎖定各螺釘。關(guān)閉切口時(shí)應(yīng)遵循無(wú)張力原則，若脛骨內(nèi)側(cè)切口閉合時(shí)張力較大，則應(yīng)優(yōu)先閉合脛骨內(nèi)側(cè)切口，將腓骨側(cè)切口敞開，待二期閉合或植皮。

3 術(shù)后處理

彈力繃帶包扎，抬高患肢，盡早開始非負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉，可促進(jìn)軟組織腫脹消退。術(shù)后1～2周可扶雙拐不負(fù)重行走，術(shù)后4～6周可部分負(fù)重（＜10Kg），術(shù)后3～4月根據(jù)骨折愈合情況可完全負(fù)重。術(shù)后1、4、8、12、24周復(fù)查X線片，以后每12周拍片一次，至取出鋼板。

4 結(jié)果

手術(shù)操作時(shí)間為40～130分鐘，平均85.7分鐘，術(shù)中出血100～400ml，平均約180ml。其中1例部分傷口淺表感染，經(jīng)換藥1月后愈合，其余傷口均為甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪13～26月，平均15.1月。除1例由于過(guò)度復(fù)位造成延遲愈合外，本組其余病例骨折愈合良好，均無(wú)內(nèi)固定斷裂失效，患肢力線好，無(wú)短縮、旋轉(zhuǎn)、成角、畸形。Mazur評(píng)分：優(yōu)12例，良7例，可4例。優(yōu)良率為82.61%。

5 討論

5.1 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）的優(yōu)勢(shì) 高能量損傷所致的脛骨粉碎骨折手術(shù)治療原則是恢復(fù)脛骨力線，保持骨折端血運(yùn)以及盡早行關(guān)節(jié)功能鍛煉。傳統(tǒng)普通鋼板強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，這樣會(huì)造成骨折端血運(yùn)被過(guò)多破壞，更會(huì)影響周圍軟組織血供，再加上應(yīng)力遮擋效應(yīng)，對(duì)骨折愈合并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。隨著BO理念的提出和普及，眾多學(xué)者開展了MIPPO技術(shù)治療骨折。應(yīng)用MIPPO技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)保護(hù)骨膜及周圍軟組織血運(yùn)，來(lái)確保骨折端血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。

5.2 手術(shù)步驟 術(shù)前應(yīng)完善患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位X線片并加照對(duì)側(cè)正常踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位。水平位CT掃描以明確脛骨關(guān)節(jié)面粉碎程度及壓縮情況。充分的術(shù)前計(jì)劃，制定周密的手術(shù)步驟和完整系統(tǒng)的治療方案。Kleiger指出，脛骨關(guān)節(jié)面的損傷程度遠(yuǎn)比X線片中反映的嚴(yán)重。但術(shù)者不能把注意力單純集中到解決骨折問(wèn)題，更應(yīng)注意檢查患肢皮膚軟組織、神經(jīng)及足背動(dòng)脈損傷情況，應(yīng)重視軟組織進(jìn)行性腫脹，水皰及皮膚壞死可導(dǎo)致閉合性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放性骨折，或使開放性骨折進(jìn)一步加重。

采用MIPPO技術(shù)，使骨折斷端不暴露，利用軟組織鉸鏈作用閉合手法復(fù)位，使脛骨恢復(fù)力線。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于與脛骨在同一平面的腓骨骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)，筆者也持同樣觀點(diǎn)。首先將同一水平處的腓骨骨折行ORIF，有利于脛骨進(jìn)一步復(fù)位。由于脛腓骨骨間膜及下脛腓骨前后韌帶穩(wěn)定，將腓骨解剖復(fù)位，可以維持小腿長(zhǎng)度及肢體力線，建立外側(cè)柱的完整與穩(wěn)定。如果腓骨重建失誤，造成短縮旋轉(zhuǎn)成角畸形，則脛骨也不能達(dá)到良好的解剖復(fù)位。

對(duì)于脛骨關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，首先要考慮的是切口的選擇，務(wù)必使兩切口間皮瓣的寬度＞7～8cm，以保證有足夠的血供。筆者選用內(nèi)踝處3～4cm弧形切口，采用MIPPO技術(shù)插入AO脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鈦鋼板至脛骨內(nèi)側(cè)。脛骨內(nèi)側(cè)無(wú)重要解剖結(jié)構(gòu)，軟組織較薄，且脛骨內(nèi)側(cè)面平整，利于鋼板置入固定。同時(shí)鋼板在骨膜外，減少了對(duì)骨折端血供的干擾，特別是脛骨中下1/3骨折后，骨折遠(yuǎn)端失去髓腔內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈的血供，保留骨膜下小血管網(wǎng)，對(duì)于骨折愈合顯得更加重要。

鎖定鋼板的板釘之間圓錐形的鎖定機(jī)制，應(yīng)用橋接和結(jié)合原則，將骨折端固定穩(wěn)定。而鎖定鋼板用作橋接鋼板使用時(shí)，骨折部位要在鋼板上留有3～4個(gè)孔不固定螺釘，用來(lái)分散應(yīng)力。Gantier認(rèn)為理想的內(nèi)固定支架的長(zhǎng)度決定于鋼板跨度與螺釘密度。鋼板跨度即鋼板長(zhǎng)度與骨折線長(zhǎng)度之比，簡(jiǎn)單骨折應(yīng)大于8～10cm，粉碎骨折應(yīng)大于2～3cm。螺釘密度即置入板孔的螺釘與板孔數(shù)之比，應(yīng)小于0.5cm。其固定原則是鋼板長(zhǎng)跨度，螺釘?shù)兔芏龋h(yuǎn)近端固定及橋接原則。本組23例患者均采用橋接原則固定，對(duì)于Ⅲ型骨折聯(lián)用結(jié)合原則，均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或失效。