■ 錢(qián)崇強(qiáng) 解春生

目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)還是在20世紀(jì)90年代引進(jìn)開(kāi)發(fā)的，經(jīng)過(guò)十多年的磨合，發(fā)現(xiàn)子系統(tǒng)之間集成整合、信息互通共享等問(wèn)題難于解決，數(shù)據(jù)集與有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)符合程度較低，應(yīng)用軟件的適用性、系統(tǒng)整體性能以及安全可靠性亟待提高，升級(jí)換代已勢(shì)在必行。

醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)變更過(guò)程中，方案的確立、集成商的選擇、實(shí)施過(guò)程中需求的變更不可避免，如果不能對(duì)需求變更進(jìn)行及時(shí)有效地控制管理，很可能給系統(tǒng)升級(jí)帶來(lái)許多不確定因素，進(jìn)而影響項(xiàng)目實(shí)施的工作量、工期及質(zhì)量［1］。如何界定升級(jí)變更的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取必要的、有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管理與控制，是順利完成系統(tǒng)升級(jí)工作的關(guān)鍵。

1 醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

醫(yī)院信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，升級(jí)變更工作的環(huán)節(jié)眾多，要清醒的認(rèn)識(shí)到哪些操作可能對(duì)系統(tǒng)帶來(lái)嚴(yán)重的影響，這就是控制系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。只有對(duì)風(fēng)險(xiǎn)充分認(rèn)識(shí)并制定相應(yīng)對(duì)策，才能避免故障擴(kuò)大化，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)穩(wěn)定升級(jí)。

1.1 信息系統(tǒng)升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的分解

信息系統(tǒng)升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的分解可以根據(jù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的相互關(guān)系將其分解為若干個(gè)子系統(tǒng)，其分解的程度要能夠使項(xiàng)目管理人員較容易的識(shí)別出系統(tǒng)變更過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，使風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別具有針對(duì)性、準(zhǔn)確性、完整性和系統(tǒng)型。

根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)的特點(diǎn)，系統(tǒng)升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的分解可以按以下途徑進(jìn)行：

1.1.1 目標(biāo)維。即按信息系統(tǒng)升級(jí)目標(biāo)進(jìn)行分解，也就是考慮影響系統(tǒng)升級(jí)的投資、進(jìn)度、軟件的適用性（質(zhì)量）和信息數(shù)據(jù)安全目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2 時(shí)間維。即按信息系統(tǒng)升級(jí)變更項(xiàng)目實(shí)施的各個(gè)階段進(jìn)行分解，也就是考慮項(xiàng)目實(shí)施不同階段的不同風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.3 結(jié)構(gòu)維。即按信息系統(tǒng)升級(jí)變更項(xiàng)目組成內(nèi)容分解，也就是考慮醫(yī)院信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)特點(diǎn)分步驟、分系統(tǒng)實(shí)施，分析臨床信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)以及醫(yī)院行政主管部門(mén)推行的其他軟件之間的接口與集成等方面的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.4 因素維。即按信息系統(tǒng)升級(jí)變更項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素的分類分解，政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、自然、技術(shù)等方面的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)變更的風(fēng)險(xiǎn)分析過(guò)程，按時(shí)間維、目標(biāo)維和因素維三個(gè)方面分解，見(jiàn)圖1。

1.2 信息系統(tǒng)升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別信息系統(tǒng)升級(jí)變更風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別，就是分析變更過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)，是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的工作，要靠醫(yī)院和HIS承包商雙方眾多的項(xiàng)目人員的不斷實(shí)踐、探索與總結(jié)。在系統(tǒng)升級(jí)變更過(guò)程中需要識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)主要集中在人員、資金、需求、設(shè)備、技術(shù)等方面。

1.2.1 人員。信息系統(tǒng)變更項(xiàng)目需要醫(yī)院和HIS承包商雙方的人員必須熟悉醫(yī)院信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀、了解用戶的需求，通過(guò)努力工作，相互協(xié)作，才能有利于項(xiàng)目的實(shí)施，達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，不同專業(yè)背景的高級(jí)用戶的培訓(xùn)至關(guān)重要。對(duì)于承包商來(lái)講，現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理的組織協(xié)調(diào)能力、危機(jī)處置能力、新舊系統(tǒng)的認(rèn)知程度等都是系統(tǒng)變更是否順利的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2.2 投資。資金問(wèn)題不是醫(yī)院和HIS承包商雙方項(xiàng)目經(jīng)理可以解決的問(wèn)題，但是也應(yīng)該作為重要的風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)真分析。對(duì)于新系統(tǒng)的投資比較好掌握，還可以將風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)招標(biāo)轉(zhuǎn)嫁給集成商，系統(tǒng)升級(jí)變更則難于準(zhǔn)確估算投資，因?yàn)榕f系統(tǒng)的運(yùn)行需要維持，新系統(tǒng)的需求不十分明確，項(xiàng)目周期的拖延，都是需要增加投資的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2.3 需求。用戶需求的變更是信息系統(tǒng)發(fā)生變化的主要因素，要求集成商入場(chǎng)后應(yīng)該認(rèn)真仔細(xì)的分析醫(yī)院的具體需求，尤其是用戶對(duì)舊系統(tǒng)已經(jīng)接受的情況下，這對(duì)預(yù)測(cè)需求風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。通過(guò)對(duì)用戶明示的、潛在的需求進(jìn)行分析、評(píng)估，可以有效地保證用戶的需求變更時(shí)，不會(huì)超出已經(jīng)討論的范圍，至少可以很容易的歸入相應(yīng)的難度等級(jí)，依據(jù)預(yù)先制定的變更策略進(jìn)行處理，并及時(shí)反饋給

用戶可靠的信息，保證項(xiàng)目工期。

1.2.4 設(shè)備。信息系統(tǒng)升級(jí)需要配置更多的設(shè)備，這些設(shè)備一方面為新系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、測(cè)試、培訓(xùn)以及試運(yùn)行提供足夠的支持，另一方面還要確保舊系統(tǒng)的穩(wěn)定可靠運(yùn)行，這些都涉及到網(wǎng)絡(luò)資源配置、設(shè)備布局、供電負(fù)荷限制等風(fēng)險(xiǎn)因素。出現(xiàn)新的需求，還需要考慮新的風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)做出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和對(duì)策。

1.2.5 技術(shù)。技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是信息系統(tǒng)升級(jí)變更最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，新系統(tǒng)采用的技術(shù)首先就是最大風(fēng)險(xiǎn)，能否達(dá)到《衛(wèi)生部醫(yī)院管理信息系統(tǒng)規(guī)范》的要求，滿足醫(yī)院五年之內(nèi)的發(fā)展要求。舊系統(tǒng)的數(shù)據(jù)能不能完整的嵌入新系統(tǒng)，新舊系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、切換過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等都是需要解決的問(wèn)題。在HIS設(shè)計(jì)中要特別重視醫(yī)院需求和工作流程的分析與再造風(fēng)險(xiǎn)，恰當(dāng)采用成熟而先進(jìn)的技術(shù)，如Web服務(wù)、XML、IHE、RFID、WLAN等，對(duì)提高系統(tǒng)維護(hù)的安全性意義重大。

2 醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)故障案例

案例一：2010年5月8日，數(shù)據(jù)庫(kù)版本從Caché 5.0.8升級(jí)到Caché 5.2.4，客戶端訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)由文件服務(wù)器過(guò)渡到ECP構(gòu)架，升級(jí)后終端訪問(wèn)速度極慢，LIS的結(jié)果不能上傳，收費(fèi)、辦理住院窗口出現(xiàn)排隊(duì)現(xiàn)象。

根據(jù)故障現(xiàn)象初步分析為對(duì)此次升級(jí)變更的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，原以為Caché 5.2.4版64位數(shù)據(jù)庫(kù)可以直接安裝在AIX 5.3.04系統(tǒng)上，實(shí)際需要升級(jí)到AIX 5.3.10，而且提前沒(méi)有在備機(jī)上試裝，只能安裝32位的數(shù)據(jù)庫(kù)，浪費(fèi)了寶貴的時(shí)間，升級(jí)變更后硬件系統(tǒng)的資源沒(méi)有得到充分利用。舊系統(tǒng)是C/S結(jié)構(gòu)，啟用ECP后，需要將客戶端的配置文件逐一修改，由于是在星期六夜間升級(jí)，大量的儀器設(shè)備不工作，沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的充分測(cè)試，造成白天上班時(shí)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果發(fā)不出去，直接影響到臨床的正常業(yè)務(wù)。

案例二：2010年5月13日，誤操作造成長(zhǎng)期醫(yī)囑重復(fù)滾動(dòng)，引起病區(qū)藥房?jī)蓚€(gè)上午多發(fā)（錯(cuò)發(fā)、不能正常發(fā)）藥、給患者多計(jì)費(fèi)等故障現(xiàn)象，影響極壞。

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，由于工程師對(duì)新系統(tǒng)配置規(guī)則沒(méi)掌握，對(duì)舊系統(tǒng)及相關(guān)業(yè)務(wù)也不熟悉，面對(duì)舊系統(tǒng)移植到新平臺(tái)后出現(xiàn)的故障束手無(wú)策，對(duì)調(diào)整生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，沒(méi)有應(yīng)急措施，沒(méi)有辦法在最短的時(shí)間恢復(fù)系統(tǒng)。

通過(guò)此次故障分析，決定加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和HIS承包商雙方人員的系統(tǒng)操作權(quán)限、賬號(hào)密碼等方面的管理工作，嚴(yán)格控制對(duì)正在運(yùn)行的系統(tǒng)在線操作，減少不必要的冒險(xiǎn)操作，以降低類似故障再次發(fā)生時(shí)對(duì)醫(yī)院正常業(yè)務(wù)的沖擊。

案例三：2010年5月16日，異地?cái)?shù)據(jù)備份服務(wù)器開(kāi)始沒(méi)有自動(dòng)備份數(shù)據(jù)。

在排除服務(wù)器的備份程序沒(méi)有問(wèn)題，磁盤(pán)空間滿足要求后，再查主庫(kù)的備份文件，發(fā)現(xiàn)故障是由于升級(jí)后備份文件名稱改變?cè)斐傻摹４斯收吓懦容^容易，問(wèn)題反映出醫(yī)院和HIS承包商雙方項(xiàng)目人員溝通不夠，預(yù)案制定有遺漏，升級(jí)變更后沒(méi)有移交文檔。

3 醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)變更工作的持續(xù)進(jìn)展，還會(huì)有一些問(wèn)題逐步暴露出來(lái)，這就迫切要求盡快形成積極有效的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，充分識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，努力降低風(fēng)險(xiǎn)，為系統(tǒng)升級(jí)變更的順利實(shí)施、穩(wěn)定運(yùn)行保駕護(hù)航。

3.1 加強(qiáng)硬件系統(tǒng)建設(shè)與管理

醫(yī)院信息系統(tǒng)的硬件環(huán)境涉及到網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器系統(tǒng)、不間斷電源系統(tǒng)與機(jī)房空調(diào)等系統(tǒng)，是制約醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)變更的首要風(fēng)險(xiǎn)因素。

將目前運(yùn)行的系統(tǒng)推倒，重新引進(jìn)一套來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)變更是不現(xiàn)實(shí)的，這就要求認(rèn)真分析上述風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)升級(jí)變更過(guò)程的影響程度，要解決網(wǎng)絡(luò)容量、數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器配置、電源的負(fù)荷以及對(duì)機(jī)房的環(huán)境的影響等，在硬件環(huán)境最小變更的前提下，保證新系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、測(cè)試、正式運(yùn)行。

3.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的強(qiáng)制執(zhí)行

以前的醫(yī)院信息系統(tǒng)存在可靠性、適應(yīng)性、靈活性和系統(tǒng)響應(yīng)性能差等風(fēng)險(xiǎn)因素，與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的符合程度較低有直接關(guān)系，新的系統(tǒng)在項(xiàng)目初期就應(yīng)重視和加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的基礎(chǔ)性工作，從設(shè)計(jì)思想、信息模型、系統(tǒng)架構(gòu)、選用技術(shù)、開(kāi)發(fā)方法、集成整合、信息安全等方面逐項(xiàng)落實(shí)。

涉及醫(yī)院信息系統(tǒng)選用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（如ICD10、DICOM 3、HL7）很多，依據(jù)《全國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要》制定醫(yī)院的信息化建設(shè)規(guī)劃，合理采用適合我國(guó)國(guó)情的各種必要的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，有助于實(shí)現(xiàn)互操作性。規(guī)范的醫(yī)療術(shù)語(yǔ)、基本信息標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集以及電子病歷符合衛(wèi)生部《電子病歷基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)要求，是信息系統(tǒng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，全面提升軟件質(zhì)量的基本要求，減少重復(fù)開(kāi)發(fā)操作次數(shù)，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，完善技術(shù)交底，提高維護(hù)質(zhì)量

加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)知識(shí)培訓(xùn)，明確醫(yī)院信息系統(tǒng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，做好危險(xiǎn)因素的辨識(shí)工作。對(duì)軟、硬件系統(tǒng)故障進(jìn)行認(rèn)真剖析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)技術(shù)交流，尋求最佳解決方案。理論先于實(shí)踐，避免用事故換來(lái)教訓(xùn)。

工程師必須明確的知道每一步操作的作用以及操作失誤將帶來(lái)的后果，并做好操作記錄，以便事后分析處理。制定醫(yī)院信息系統(tǒng)故障操作卡，詳細(xì)記錄工作全過(guò)程，包括安全措施執(zhí)行情況，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)行狀況，操作時(shí)間及步驟，故障排除情況，明確主任工程師的責(zé)任。

對(duì)于臨床一線醫(yī)護(hù)人員，必須要按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（Standard Operation Procedure，SOP）的要求操作，避免因操作失誤引起不必要的麻煩，提高工作效率。

3.4 實(shí)施變革管理

由于醫(yī)院管理的需要提出信息系統(tǒng)的升級(jí)變更，管理者希望借助信息系統(tǒng)的升級(jí)變更來(lái)完成業(yè)務(wù)流程的變革，而信息系統(tǒng)的升級(jí)變更又會(huì)導(dǎo)致業(yè)務(wù)流程再造、人員技能變更等變革［2］。因此，需要采用妥善的措施來(lái)管理一切可能產(chǎn)生的變革，如門(mén)診實(shí)行“儲(chǔ)值就診卡”，需要收費(fèi)、掛號(hào)窗口二合一，需要管理部門(mén)及時(shí)對(duì)人員、崗位進(jìn)行調(diào)整。因此，信息系統(tǒng)升級(jí)、變更及實(shí)施，要有事先規(guī)劃并嚴(yán)格管理，從項(xiàng)目的策劃、論證、招投標(biāo)、啟動(dòng)、運(yùn)行、驗(yàn)收的每一個(gè)環(huán)節(jié)都要召集會(huì)議、明確任務(wù)和目標(biāo)，采用循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行變革。

3.5 加強(qiáng)溝通和交流

在信息系統(tǒng)升級(jí)的過(guò)程中，需要注意溝通與交流，溝通與交流是醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)不可忽視的因素。項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中相互理解、充分溝通，管理與控制不確定因素，確保工程質(zhì)量與工期［3］。

升級(jí)過(guò)程中涉及到醫(yī)院和HIS承包商雙方項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)之間、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部、新舊系統(tǒng)軟硬件供應(yīng)商、醫(yī)院管理層以及用戶的溝通與交流，適當(dāng)控制超計(jì)劃的變更需求，確保系統(tǒng)升級(jí)的每一步、每個(gè)過(guò)程都要有人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，認(rèn)真測(cè)試、重視驗(yàn)收，杜絕推諉扯皮。

隨著醫(yī)院信息技術(shù)（HIT）的發(fā)展和應(yīng)用，醫(yī)院管理的需要對(duì)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、維護(hù)提出了更高的要求，HIS風(fēng)險(xiǎn)管理有助于系統(tǒng)的穩(wěn)定可靠運(yùn)行、提高維護(hù)效率、避免故障擴(kuò)大。在系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)過(guò)程中，只有明確風(fēng)險(xiǎn)的存在，了解風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的影響，才能很好地、及時(shí)地排除故障，最大限度的降低故障帶來(lái)的負(fù)面影響。需要項(xiàng)目管理者不斷探索、不斷總結(jié)，逐步形成一套完整的、可操作的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制才能夠準(zhǔn)確的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，有效的抑制升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］王繼中.對(duì)我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)換代的期盼與建議［OL］.（2009-04-09）［2010-09-02］.http://www.ciotimes.com.

［2］覃正，郝曉玲，方一丹.IT操作風(fēng)險(xiǎn)管理理論與務(wù)實(shí)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2009.

［3］孫大峰，趙明元.醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)中的需求變更管理［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（8）：564-565.

錢(qián)崇強(qiáng)：中國(guó)石油中心醫(yī)院信息中心主任，高級(jí)工程師。

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