■ 王春輝 沈曙銘

在醫(yī)療保險(xiǎn)市場中，道德風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象是很普遍的。由于醫(yī)療市場的特殊性使供給方（醫(yī)生）和需求方（受保病人）信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)供給方發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象更為普遍和突出［1］。定點(diǎn)醫(yī)院如何加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知、宣傳和教育，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和自我約束與管理，是定點(diǎn)醫(yī)院面臨的一個課題［2］。

本文從醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策和醫(yī)保管理項(xiàng)目的認(rèn)知狀況展開調(diào)查分析，為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療行為提供依據(jù)。

1 調(diào)查對象、內(nèi)容與方法

1.1調(diào)查對象

主要為北京大學(xué)口腔醫(yī)院住院病區(qū)醫(yī)務(wù)人員。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一調(diào)查問卷，分別為：（1）醫(yī)務(wù)人員基本信息；（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知情況有關(guān)內(nèi)容；（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理認(rèn)知狀況調(diào)查有關(guān)內(nèi)容；（4）醫(yī)保培訓(xùn)與醫(yī)療行為調(diào)查內(nèi)容；本表同時(shí)設(shè)計(jì)開放性問題即對該院醫(yī)保的意見及建議?；踞t(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知狀況每個項(xiàng)目的選項(xiàng)采用五級Likert標(biāo)度法。其中“非常了解”=5分，“了解”=4分，“一般”=3分，“不了解”=2分，“很不了解”=1分。病區(qū)醫(yī)務(wù)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理認(rèn)知情況每個項(xiàng)目的選項(xiàng)均采用三級Likert標(biāo)度法，其中“了解”=3分，“部分了解”=2分，“不了解”=1分。

對病區(qū)醫(yī)務(wù)人員采取調(diào)查者講明調(diào)查目的和填寫方法后由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員填寫，當(dāng)場收回或留置收回。本次調(diào)查共發(fā)出問卷41份，回收有效問卷41份，回收率為100％。將回收的有效問卷錄入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查病區(qū)醫(yī)務(wù)人員基本情況

在被調(diào)查的41名病區(qū)醫(yī)務(wù)人員中34.1％為男性，女性為65.9％；在年齡上，35歲以下所占比例最高，達(dá)67.5％；在受教育程度上，大?；蛞韵潞痛髮W(xué)本科各占31.7％，具有博士學(xué)位的醫(yī)務(wù)人員占到24.4％；初級職稱占31.4％，中級職稱占48.6％，高級職稱占20.0％。在調(diào)查的總?cè)藬?shù)當(dāng)中，醫(yī)生和護(hù)士占到總?cè)藬?shù)的83％，而這兩類人員是平常和患者接觸最多的兩類人，這表明我們的調(diào)查具有代表性，即主要選擇了與患者距離最近的兩類人員作為我們的調(diào)查對象。

2.2 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知狀況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。認(rèn)知率的計(jì)算為非常了解和了解的人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比（每個項(xiàng)目得分≥4分的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比）。結(jié)果顯示病區(qū)醫(yī)務(wù)人員總體認(rèn)知率為43.9％。

2.3 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對本院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理項(xiàng)目的認(rèn)知狀況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2，認(rèn)知率的計(jì)算為了解和部分了解的人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比（每個項(xiàng)目得分≥2分的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比），計(jì)算結(jié)果見表2。

2.4 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員基本情況與認(rèn)知度的關(guān)系

方差分析顯示：病區(qū)醫(yī)務(wù)人員的性別、年齡、學(xué)歷、職稱和身份對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理項(xiàng)目的認(rèn)知均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.5 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保知識培訓(xùn)與對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知度的關(guān)系

方差分析顯示：“是否參加過有關(guān)醫(yī)保相關(guān)知識的培訓(xùn)”對“您是否了解北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額”（P＝0.026）和“您是否了解北京市醫(yī)保收費(fèi)政策在我院的適用人群”（P＝0.007）有影響，但對“您是否了解北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策和規(guī)定”、“您是否了解北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的檢查、治療、用藥項(xiàng)目”和“您是否了解該院醫(yī)療保險(xiǎn)住院疾病病種費(fèi)用支付范圍”均無顯著性差異。

2.6 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保知識培訓(xùn)與對基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理項(xiàng)目認(rèn)知度的關(guān)系

方差分析顯示：“是否參加過有關(guān)醫(yī)保相關(guān)知識的培訓(xùn)”對“您是否了解我院現(xiàn)行的醫(yī)保工作考核管理制度”、“您是否了解我院自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書中所列內(nèi)容”和“您是否了解我院醫(yī)保出院病歷檢查及各項(xiàng)檢查報(bào)告單回歸管理辦法”均無顯著性差異。

2.7 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)情況及其醫(yī)療行為調(diào)查結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示見表3。

表1 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)知狀況

表2 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對本院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理項(xiàng)目的認(rèn)知率

表3 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為調(diào)查項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

3.1 加強(qiáng)政策宣傳學(xué)習(xí)是解決病區(qū)醫(yī)務(wù)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知水平偏低的有效方法

病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策總體認(rèn)知率為43.9％，屬于較低水平。從表1看出，在有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知項(xiàng)目中認(rèn)知率最低的是北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策和規(guī)定、北京市醫(yī)保收費(fèi)政策在本院的適用人群。2001年北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作啟動，我院作為首批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入北京市醫(yī)保管理。為了便于醫(yī)護(hù)人員熟悉和掌握執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是詳細(xì)了解醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷比例及各類藥品和材料的使用規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保管理情況，匯編了《醫(yī)療保險(xiǎn)工作手冊》，內(nèi)容包括北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策、醫(yī)療保險(xiǎn)患者就診醫(yī)師須知、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍暫行規(guī)定、用藥須知、醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單等，并及時(shí)發(fā)放到醫(yī)務(wù)人員手中，不定期組織學(xué)習(xí)，及時(shí)溝通解決出現(xiàn)的問題，確保了醫(yī)保工作在全院范圍內(nèi)正常、良性運(yùn)行。但隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，政策的不斷調(diào)整完善，使得醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)政策認(rèn)識難度加大，加之部分醫(yī)務(wù)人員的重視程度不夠，醫(yī)保部門對政策的宣傳培訓(xùn)作用有限，種種原因造成醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知率偏低。目前北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策正在逐步完善，覆蓋面不斷擴(kuò)大，形成了不同類型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等，今后醫(yī)院接收醫(yī)?；颊叩臄?shù)量將會越來越多，因此醫(yī)務(wù)人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)知，不僅是醫(yī)院發(fā)展的需要，也是作為醫(yī)務(wù)人員對患者應(yīng)盡的責(zé)任，應(yīng)該引起高度重視。只有醫(yī)務(wù)人員提高了對醫(yī)保政策的認(rèn)知，才能更好地履行告知義務(wù)，使患者明明白白就醫(yī)，減少爭議發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)規(guī)范化管理是解決病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理項(xiàng)目認(rèn)知偏低的有效措施

經(jīng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理項(xiàng)目總體認(rèn)知率為73.2％，處于最低的是對“自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書中所列內(nèi)容”的認(rèn)知，認(rèn)知率為70.7％。為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，2007年3月在廣泛征集科室意見的前提下出臺《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范北京大學(xué)口腔醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知（一）》，并于4月1日起正式實(shí)施。該通知主要包含《基本醫(yī)療保險(xiǎn)口腔頜面外科疾病病種費(fèi)用支付范圍》、《醫(yī)保患者住院醫(yī)療收費(fèi)及自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書管理辦法》、《醫(yī)保出院病歷檢查及各項(xiàng)檢查報(bào)告單回歸管理辦法》、《醫(yī)保工作考核管理辦法》四個附件。同時(shí)設(shè)專人對出院病歷及相關(guān)科室執(zhí)行管理規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違反規(guī)定的科室及個人實(shí)施獎懲。管理規(guī)定執(zhí)行以來，各科室各病區(qū)都明顯加強(qiáng)了內(nèi)部管理，醫(yī)療費(fèi)用等爭議明顯下降，醫(yī)?？己耸盏揭欢ǔ尚А５蝗莺鲆暤氖侨杂猩贁?shù)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)管理規(guī)定時(shí)缺乏認(rèn)識深度和執(zhí)行上的自覺性，表現(xiàn)在協(xié)議簽訂不及時(shí)，告知義務(wù)未盡充分，對自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書中所列內(nèi)容缺乏了解，重視不夠等，種種不規(guī)范的醫(yī)療行為極易造成醫(yī)、患、保三方各種爭議發(fā)生的隱患。

3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)是解決醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保管理認(rèn)知度的手段

調(diào)查顯示19.5％的醫(yī)務(wù)人員未參加有關(guān)醫(yī)保知識的培訓(xùn)，說明醫(yī)保培訓(xùn)的覆蓋面不夠。從方差分析來說：病區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的有關(guān)醫(yī)保培訓(xùn)只是對部分醫(yī)保政策的認(rèn)知有影響，但對基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的認(rèn)知均無影響。結(jié)合討論1、2的結(jié)論，可見該院目前所進(jìn)行的培訓(xùn)還需進(jìn)一步加強(qiáng)力度，同時(shí)要對培訓(xùn)的方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)次數(shù)、培訓(xùn)內(nèi)容的安排等方面加以改進(jìn)。

3.4 結(jié)合本院實(shí)際情況加強(qiáng)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療行為的管理

在醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療行為問題集中表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書的簽訂重視程度不夠；（2）部分醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)保費(fèi)用政策的限制而不愿收治醫(yī)?；颊?；（3）多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)保政策對診療行為及效果產(chǎn)生了影響；（4）80.5％的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)患者產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)爭議的原因主要是醫(yī)療費(fèi)用；（5）90.2％認(rèn)為醫(yī)保患者發(fā)生費(fèi)用爭議比非醫(yī)?；颊甙l(fā)生費(fèi)用爭議多。由于本院醫(yī)療價(jià)格與北京市統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，醫(yī)保及公療轉(zhuǎn)診患者住院手術(shù)需承擔(dān)較大自費(fèi)支出，其中主要是手術(shù)費(fèi)及材料費(fèi)，主管醫(yī)師必須及時(shí)與患者或家屬溝通、充分告知并完成自費(fèi)協(xié)議簽字。這也是目前減少醫(yī)患費(fèi)用爭議，維護(hù)雙方利益的唯一方法。在強(qiáng)調(diào)“一切以病人為中心”的今天，知情同意被賦予了更深刻的含義。

4 小結(jié)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的目標(biāo)管理包括控制供方因素造成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，以及讓參保人對定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)滿意。病區(qū)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保費(fèi)用控制的源頭。醫(yī)療費(fèi)用是否能報(bào)銷，是否可能增大患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是每一位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該考慮的問題，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療活動的主體——醫(yī)務(wù)人員的參與，尤其是要臨床一線的醫(yī)務(wù)人員參與進(jìn)來，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知、宣傳培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，妥善處理好醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者之間的利益關(guān)系，防范醫(yī)保爭議的發(fā)生。

［1］王新輝.醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的影響［J］.新疆農(nóng)墾經(jīng)濟(jì)，2005，（1）：60—62.

［2］李華才，和繼元，吳健.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療行為與管理對策［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，18（9）：535-536.

沈曙銘：北京大學(xué)口腔醫(yī)院院長助理。

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