張 欣

靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的換代產(chǎn)品，其操作簡(jiǎn)單、套管柔軟、在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)而且不易刺破血管壁，它既可以保護(hù)血管，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，方便患者用藥，又可以減輕護(hù)士的工作量，在搶救危重患者、輸注化療藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)、維持輸液的正常運(yùn)行及靜脈采血等方面發(fā)揮了重要的作用，鑒于這些優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)臨床應(yīng)用靜脈留置針?biāo)鸬脑S多問題是值得思考的?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題和采取的護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 對(duì)100例使用靜脈留置針的患者進(jìn)行觀察。男68例，女32例。年齡46～72歲，平均63歲。在踝部的大隱靜脈留置針42例，足背靜脈留置針20例，手背靜脈留置針10例，前臂及肘正中靜脈留置針28例。

1.2 方法

1.2.1 留置針及留置部位選擇 筆者所在醫(yī)院采用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Y型一次性使用靜脈留置針，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：Q/320500套管針，依據(jù)留置針使用原則，選用粗直、血流豐富、無靜脈竇、避開關(guān)節(jié)且易于固定的血管進(jìn)行穿刺[1]。

1.2.2 操作 檢查留置針包裝完整性及有效期，打開留置針包裝，除去針套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，消除套管針與針芯的粘連，連接輸液器，常規(guī)消毒穿刺部位，左手繃緊皮膚，右手拇指與食指捏緊套管針的小翼，以15～30°角緩慢進(jìn)針，見有回血時(shí)，降低穿刺角度，將穿刺針順靜脈走向推進(jìn)少許，確保外套管在靜脈內(nèi)，然后左手固定穿刺針，右手抽出針芯，用無菌透明貼膜固定留置針，調(diào)節(jié)輸液速度。

1.3 封管方法 將肝素12 500 U加入0.9%生理鹽水250 ml中，然后消毒肝素帽，抽取配置好的封管液4～5 ml緩慢推注肝素帽內(nèi)，正壓封管，然后抽出注射器，拔除靜脈輸液裝置，再次消毒肝素帽覆蓋無菌紗布。

2 結(jié) 果

遠(yuǎn)端（踝部、手背、足背）靜脈炎發(fā)生率高于近端，下肢高于上肢，可能與下肢靜脈瓣多，遠(yuǎn)端靜脈回流緩慢，血液在血管內(nèi)滯留，易形成血栓有關(guān)。見表1。

表1 穿刺部位與靜脈炎的關(guān)系

輸入刺激性藥物以及高滲性藥物或液體量過多時(shí)，容易引起靜脈炎。見表2。

表2 輸入藥物的性質(zhì)與發(fā)生靜脈炎的關(guān)系

靜脈留置針的留置時(shí)間與靜脈炎的發(fā)生有明顯關(guān)系，即靜脈留置針的留置時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生率越高。見表3。

表3 留置時(shí)間與發(fā)生靜脈炎的關(guān)系

3 討 論

靜脈留置針在使用過程中最常見的不良反應(yīng)是靜脈炎，它的發(fā)生是由許多因素引起的值得重視。

3.1 靜脈炎的發(fā)生與靜脈穿刺部位有關(guān) 有人認(rèn)為，靜脈回流緩慢和半坐臥位決定了下肢輸液時(shí)靜脈炎多，因?yàn)檩斠簳r(shí)，液體和藥液滯留于下肢的時(shí)間比滯留于上肢靜脈的時(shí)間長(zhǎng)[2]。慢性阻塞性肺氣腫患者，急性期常端坐位且有輕微躁動(dòng)，因此建立靜脈通道多采用下肢為多，多數(shù)患者在置管后24～72 h出現(xiàn)輸液不暢。針對(duì)這些問題，護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格掌握靜脈留置針的適用范圍，選擇合適的穿刺部位及血管，掌握穿刺技巧。對(duì)于輸液天數(shù)短，輸液數(shù)量少的患者，無需使用靜脈留置針，同時(shí)對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較困難的患者也不采用靜脈留置針，以免增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而對(duì)于輸液時(shí)間長(zhǎng)，輸液量大的患者應(yīng)避開關(guān)節(jié)和靜脈竇，選擇走向粗直，血流速度快的血管進(jìn)行靜脈留置針的操作；對(duì)于可能較長(zhǎng)時(shí)間臥床或采取端座位的患者盡量避免遠(yuǎn)端靜脈的注射。

3.2 靜脈炎的發(fā)生與輸入藥物的性質(zhì)和液體量有關(guān) 主要是因?yàn)榇碳ば运幬锘蚋邼B性藥物進(jìn)入靜脈后刺激血管，引起血管痙攣與收縮，患者感到麻木、疼痛、以至于靜脈變硬，呈條索狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)血栓性靜脈炎。患者應(yīng)用靜脈留置針的目的是便于輸液、輸血、及時(shí)用藥，如輸液速度過快，使血管壁的側(cè)壓力增加而導(dǎo)致機(jī)械損傷；同時(shí)由于血液濃縮時(shí)血流緩慢，容易引起靜脈炎。

對(duì)于這些護(hù)士應(yīng)正確輸入藥物和液體，根據(jù)藥物的性質(zhì)和輸液量來調(diào)節(jié)輸液的速度。對(duì)于刺激性強(qiáng)的藥物或輸液量大時(shí)，應(yīng)選擇較粗大血管進(jìn)行穿刺；如從遠(yuǎn)端血管靜脈輸入，輸液速度要慢，使藥物充分稀釋，以減少藥物對(duì)血管壁的刺激和液體對(duì)血管壁的側(cè)壓力；用藥順序?yàn)橄容斎敫邼B或刺激性強(qiáng)的藥物，后輸入刺激性小的或等滲的藥物；輸入化療藥物、血漿、全血前后均應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少有形成分的附著，保證套管的通暢。因高滲性藥物對(duì)血管的化學(xué)性刺激，使留置時(shí)間縮短，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又使靜脈損傷的發(fā)生率升高。根據(jù)相關(guān)報(bào)道筆者等采用了在穿刺血管的近心端沿血管走向貼麝香壯骨膏的方法，對(duì)穿刺血管有一定的保護(hù)作用，因?yàn)轺晗銐压歉嗑哂谢钛?、?zhèn)痛、消炎的作用，可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，從而減少了靜脈炎的發(fā)生。另外神經(jīng)科患者常躁動(dòng)不安、意識(shí)不清，需要快速靜脈滴注20%甘露醇，且常是1次/4 h、1次/6 h、1次/8 h，以保證脫水降低顱內(nèi)壓，因此筆者也常采用靜脈穿刺置管來避免應(yīng)用普通一次性輸液器針頭穿刺導(dǎo)致的“無血管可扎”現(xiàn)象或甘露醇外滲，以及輸液速度的問題，保證了治療效果。同時(shí)在臨床實(shí)踐中筆者還發(fā)現(xiàn)將甘露醇加熱至37℃并在靜滴前后用生理鹽水沖管，減輕了靜脈刺激癥狀和血管壁的損傷，從而也減少了靜脈炎的發(fā)生。

3.3 靜脈炎的發(fā)生與套管針留置時(shí)間有關(guān) 美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)將套管針的保留時(shí)間規(guī)定為3 d，我國還沒有統(tǒng)一的規(guī)定，有報(bào)道，靜脈留置針可以保留5～7 d，在注意保持穿刺部位的相對(duì)無菌及周圍皮膚清潔的情況下，只要沒有發(fā)生液體滲漏或堵管現(xiàn)象，留置7 d也是完全可行的，在臨床中也確實(shí)存在這種情況[3，4]。也有報(bào)道，可留置7～10 d[5]。但有報(bào)道，靜脈留置針留置5 d內(nèi)，靜脈炎的發(fā)生率為0，因此建議將5 d作為常規(guī)留置時(shí)間[6]。由于靜脈留置針在穿刺時(shí)同樣也會(huì)給血管壁造成一定的損傷以及留置針在血管內(nèi)來回移動(dòng)，機(jī)械損傷血管內(nèi)皮以及刺激性藥物對(duì)血管內(nèi)皮的進(jìn)一步損傷，使血小板在受傷的部位及套管針前端聚集，血栓形成，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，容易發(fā)生靜脈炎。這樣護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握留置時(shí)間，密切觀察局部血管情況，穿刺時(shí)要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，防止反復(fù)穿刺，造成血管及周圍組織的損傷。

3.4 靜脈留置針的留置時(shí)間與封管方法有關(guān) 若封管液選擇合適，封管方法恰當(dāng)，則能夠延長(zhǎng)留置針的留置時(shí)間。當(dāng)前臨床上比較常用的封管液是稀釋的肝素鈉和生理鹽水，通過臨床應(yīng)用認(rèn)為稀釋的肝素鈉的封管效果要優(yōu)于生理鹽水，大劑量要優(yōu)于小劑量。在臨床中雖然應(yīng)用稀釋的肝素鈉封管，但仍有少量患者發(fā)生堵管現(xiàn)象，可能與封管技術(shù)有關(guān)。有人認(rèn)為，封管時(shí)邊推注封管液體邊退針較推注完后再拔針，堵管的發(fā)生率會(huì)明顯降低[7]。因?yàn)榉夤茚橆^若全部插入肝素帽內(nèi)，封官液推注完后再退針，會(huì)使血液隨拔針時(shí)的負(fù)壓倒流入套管針內(nèi)，導(dǎo)致凝血而堵管。另外，受重力作用，四肢下垂時(shí)，遠(yuǎn)端靜脈血流緩慢，也容易導(dǎo)致套管針尖端血液凝固而堵管。另外，在臨床上筆者也曾經(jīng)嘗試用生理鹽水進(jìn)行封管，每6 h進(jìn)行沖管，雖然可行，但是堵管的發(fā)生率較高，因此應(yīng)用率不高，在此不多作說明。有關(guān)報(bào)道也曾介紹過患者的態(tài)度對(duì)靜脈留針留置時(shí)間的影響，筆者未作對(duì)比分析。

因此作為護(hù)士合理選擇封管液體及掌握封管技術(shù)是非常重要的。外周遠(yuǎn)端血管相對(duì)較細(xì)，血液回流緩慢，受重力作用和體位下垂的影響，易使血液倒流至套管內(nèi)。因此，就外周靜脈留置針而言，大多采用肝素鈉稀釋液封管，安全、可靠、不易堵管，只要患者出凝血時(shí)間正常，均可使用肝素鈉進(jìn)行封管，采用的肝素鈉的濃度是50 U/ml，注入4～5 ml/次，封管時(shí)，將針頭斜面插入肝素帽內(nèi)緩慢推注即可達(dá)到封管的目的。同時(shí)加強(qiáng)各班護(hù)士的巡視，注意觀察局部血管，防止堵管。

3.5 靜脈置管時(shí)應(yīng)加強(qiáng)健康教育 靜脈留置針一方面對(duì)患者有好處，另一方面也會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，因此置管前護(hù)士將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義告訴患者及家屬，讓其了解有關(guān)靜脈留置針的護(hù)理知識(shí)、常見的并發(fā)癥及預(yù)防方法，避免置管身體過度活動(dòng)，必要時(shí)加約束帶。置管期間注意保持穿刺部位清潔、干燥，積極配合，預(yù)防感染、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。置管期間的健康教育包括：①為減少并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士需熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺動(dòng)作輕柔、穩(wěn)準(zhǔn)，操作環(huán)節(jié)嚴(yán)格無菌，血管選擇合適，固定牢固，防止滑脫；②護(hù)士經(jīng)常巡視病房，注意留置針的通暢情況，并注意穿刺部位的局部反應(yīng)，連續(xù)輸液的患者應(yīng)每日更換輸液器，消毒局部皮膚；③輸液過程中可將遠(yuǎn)端肢體抬高，以促進(jìn)靜脈回流，也可用濕熱毛巾敷穿刺部位上方；④留置靜脈針期間禁止沐浴，防止穿刺部位的感染。若出現(xiàn)穿刺部位紅、腫、熱、疼等炎癥表現(xiàn)，則提示可能有靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)立即拔出留置針，局部用50%的硫酸鎂或75%的酒精持續(xù)冷敷，嚴(yán)重者需進(jìn)行物理治療，靜脈輸入抗生素防止感染，減少甚至杜絕靜脈炎的發(fā)生。

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