劉 明 汪青春 何國超 南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院骨傷教研室 (廣州 510515)

筆者自 2009年 3月至 2010年 10月采用穴位注射聯(lián)合骶管療法治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 2009年 3月至 2010年 10月在南方醫(yī)院診斷為腰椎間盤突出癥的患者 130例,其中男 70例 ,女 60例;年齡 26～ 65歲 ,平均 47.05± 9.19歲;病程為 7d～2年。其中 L4～ L5椎間盤突出 62例,L5～ S1椎間盤突出 48例,L3～ L4椎間盤突出 20例。分組方法①按髓核水平位突出方向分為 4組。中央型組 49例 ,男 26例 ,女 19例 ,平均年齡 47.98± 8.96歲;偏側型組 41例,男 22例,女 19例,平均年齡 46.45± 8.81歲;側隱窩型組 26例,男 14例,女 12例,平均年齡46.87± 10.20歲;極外側型 14例 ,男 8例 ,女 6例 ,平均年齡 46.24±9.24歲。②突出物的大小采用突出物最大矢徑與同層面椎管最大矢徑之比即矢狀徑指數(shù)(SI)來描述 ,分為 3級。 I級組 (SI≤ 25%)58例 ,男 35例 ,女 23例 ,平均年齡 47.38± 9.12歲;II級組 (SI≤45%)44例 ,男 22例 ,女 22例 ,平均年齡 47.47± 9.19歲;III級組 (SI＞ 45%,或 SI≤45%,同時伴有同側隱窩有效矢徑≤ 2mm)28例,男 16例,女 12例,平均年齡 45.71±9.52歲。③按髓核突出形態(tài)分為 3組:凸起型組 67例,男 30例,女 30例,平均年齡 47.18± 10.14;破裂型 41例,男 21例,女 20例,平均年齡 47.18±10.14歲;游離型 22例,男 13例,女 9例,平均年齡46.25±9.69歲。各組間在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

治療方法 穴位注射聯(lián)合骶管沖擊療法的操作用醋酸潑尼松龍 2mL,0.9%氯化鈉注射液 20mL,甲鈷胺注射液(日本衛(wèi)材株式會社制 1mL:0.5mg)4mL,2%利多卡因 4mL配制成 30mL藥液。①患者取俯臥位,骨盆下墊一軟枕頭,保持頭低 15°～ 20°。 常規(guī)消毒皮膚后鋪無菌孔巾,在距尾骨頂約 1cm左右可觸及一凹陷點,即為骶管裂孔。先以 2%利多卡因作局部麻醉,然后用 9號針與皮膚成 30～ 45°行骶管穿刺,有“落空感”,回抽無血液或腦脊液流出,試推 2m L生理鹽水無阻力時即可注射配制藥液,此時患者感覺腰骶部有脹熱感,并下肢麻脹(有的患者也可無此感覺)。以2mL/s的速度注射完畢后拔針,貼無菌棉球。囑病人按原姿勢俯臥 10min后,再改為仰臥 20min。觀察無不適感即可。7d1次,4次為 1個療程。②穴位注射取穴:腰部取雙側腎俞、大腸俞、關元俞、八、夾脊;腿部取患側委中、秩邊、環(huán)跳、風市、陽陵泉、太溪、三陰交及阿是穴。常規(guī)操作:穴位皮膚常規(guī)消毒用 20mL注射器接7號注射針頭,抽取配伍好藥液 10mL,快速進針刺入皮下,稍作提插,待有酸、麻、脹或觸電等明顯針感得氣時,經回抽無血,將上液徐緩注入,每次每穴 0.5～1.0mL,每周 3次,4周為 1個療程,1個療程結束后進行效果評價。

療效標準 參照日本整形外科學會(JOA)下腰痛評分法進行評定。主要包括自覺癥狀、臨床檢查、日常生活活動和膀胱功能四個部分,最高值 29分(正常值),JOA評分改善率(rate of the improved JOA score,RIS)= [(術 后 評 分-術前評分 )/(29-術 前評分)]100%。判定:RIS≥75%為優(yōu),50%～74%為良,25%～ 49%為可,0～ 24%為差。

統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行處理。穴位注射聯(lián)合骶管療法治療效果與髓核突出位置、大小及形態(tài)之間的相關性應用Spearman相關分析,各組間療效比較應用 Ridit檢驗。

治療結果 髓核突出大小、位置及類型與臨床療效之間的相關分析 穴位注射聯(lián)合骶管療法的治療效果與髓核突出位置(r=0.515,P=0.000)、髓核突出大小(r=0.307,P=0.000)及髓核突出類型(r=0.616,P=0.616)之間呈正相關關系;治療效果與髓核突出位置及類型密切相關,而與髓核突出大小的相關關系不密切(r＜0.5)。各組間療效差異

表1 水平位髓核突出方向與穴位注射聯(lián)合骶管療法療效之間的關系

表2 突出髓核大小與穴位注射聯(lián)合骶管療法臨床療效之間的關系

表3 髓核突出形態(tài)與穴位注射聯(lián)合骶管療法臨床療效之間的關系

經過 1個治療周期,組間差異比較,①中央型組與偏側型組療效無顯著性差異(P＞0.05),兩組分別于側隱窩型組與極外側型組相比較,治療效果有顯著性差異(P＜0.01),比較 Ridit值 95%的置信區(qū)間可知,中央型組與偏側型組效果最好,側隱窩型組次之,極外側型組最差;②突出髓核矢狀徑指數(shù)在 I級和 II級組間比較無顯著性差異(P＞0.05),通過比較 Ridit值 95%的置信區(qū)間,兩組患者治療效果優(yōu)于 III級組;③髓核突出形態(tài)三組比較均有顯著性差異(P＜0.01),Ridit值 95%的置信區(qū)間比較得出:凸起型組治療效果最好,破裂型組效果次之,游離型組效果最差。

討 論 腰椎間盤退變或突出引起的腰腿疼痛是目前臨床上常見的癥狀之一,傳統(tǒng)的觀點通常將腰椎間盤突出癥(LDH)引起的腰腿疼痛等神經損害歸結為突出髓核的機械壓迫。近代研究[1]表明:椎間盤突出可導致機體免疫學異常和局部炎癥形成,椎管內的炎癥才是致痛的主要原因。本病屬中醫(yī)學“腰痛”、“腰腿痛”、“痹證”等范疇,多由勞累過度、跌仆損傷或感受風寒濕邪日久等引起,導致經絡受損,氣血阻滯,不通則痛。腎脈貫脊,膀胱之脈,夾脊抵腰絡腎,故循經取穴與近部取穴相結合調益腎氣,通調太陽經氣促進血液循環(huán)。而且利多卡因能夠迅速而持久地阻斷受累神經(尤其是感覺神經)的疼痛傳導和反射;醋酸潑尼松龍能夠抑制炎性介質的產生和作用;甲鈷胺可以在神經疼痛急性期通過抑制異常放電,提升痛覺閾值,而且促進突觸傳遞補充神經遞質,恢復信號傳導,促進損傷神經的修復。穴位注射將藥物直接注入局部痛點或病變部位,可以減輕局部充血、水腫、抑制炎癥反應,有助于病變部位粘連松解、改善局部血液循環(huán)[2]。廖光榮等[3]認為,采用穴位注射法可使藥物通過經絡的傳導和反射,調整人體衛(wèi)氣營血和臟腑功能,恢復人體陰陽的動態(tài)平衡,達到治療目的,從而發(fā)揮藥物和針刺穴位的雙重功效。骶管沖擊療法通過骶管經硬膜外腔將30mL藥液短時間內注入骶管,迅速到達病患部位,不僅能消除炎癥,而且可以松解粘連神經根。穴位注射與骶管沖擊療法相結合能迅速而有效的消除炎癥,緩解疼痛。

結果表明,穴位注射聯(lián)合骶管療法的臨床療效與髓核突出位置密切相關,對神經根的擠壓程度越高,臨床效果越差。本試驗顯示,突出髓核位于中央及偏側時,患者治療效果較好,此時突出物對神經根的擠壓作用較小,穴位注射聯(lián)合骶管療法既能夠消除炎癥,緩解疼痛,還可以改善突出周圍血液循環(huán),消除由炎癥引發(fā)的神經水腫,改善神經卡壓癥狀,使神經根活動空間增大。當突出物位于側隱窩時,神經根受壓明顯,椎間盤突出組織常充填整個側隱窩,神經根受卡壓癥狀嚴重,穴位注射聯(lián)合骶管療法藥物只短暫消除突出周圍炎性介質,改善局部癥狀,但由于神經根活動空間明顯狹窄,受壓情況不能得到緩解,容易再次復發(fā),因此臨床效果不佳;極外側型患者的髓核突出部位位于椎間孔處,椎間孔處由于被包裹在緊密的粘膜內,位于骨性管道中,藥液難以到達,神經易受損傷,尤其神經節(jié)處,患者活動時突出部位神經根易受擠壓和牽拉,容易造成神經內水腫,因而臨床效果不佳。此外,穴位注射聯(lián)合骶管療法的臨床療效還與髓核突出類型密切相關,凸起型患者髓核尚未突破纖維環(huán)或后縱韌帶,凸起表面比較光滑,相較于破裂型級游離型,髓核不與神經根直接接觸,間隔纖維環(huán)及后縱韌帶作用于神經根,產生的炎性介質較少,因此疼痛閾值的降低更為明顯,穴位注射聯(lián)合骶管療法效果好,破裂型與游離型患者,髓核進入椎管內,突出的椎間盤細胞可合成和分泌相當數(shù)量的金屬蛋白酶、白細胞介素、腫瘤壞死因子α等炎癥介質[4],這些炎癥介質不僅通過級聯(lián)反應的放大作用加劇炎癥反應,而且可使末梢神經和背根神經節(jié)敏感性增強[5],注入藥物不能使髓核回納,進而解除始動因素,因此患者病情容易反復,臨床效果不佳。另穴位注射聯(lián)合骶管療法的臨床療效與患者突出髓核的大小呈正相關關系,髓核突出超過 II級時,臨床療效降低,然而有 8例(約占 28.57%)患者,雖然髓核突出大小為III級,然而臨床效果仍較佳,相對于髓核突出位置與突出類型,突出物大小與臨床效果的相關關系并不密切。

綜上所述,髓核突出位置、大小及類型均對穴位注射聯(lián)合骶管沖擊療法的臨床療效產生影響,其中中央或偏側型,髓核突出較小的凸起型患者接受穴位注射聯(lián)合骶管療法治療的臨床效果最佳。臨床上治療腰椎間盤突出癥的患者時,結合髓核突出的 CT影像學指征,可以為判斷預后提供客觀依據(jù)。

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