成本-效果分析中藥物成本測(cè)量的良好研究規(guī)范：管理式醫(yī)療角度
——ISPOR藥物成本工作組報(bào)告之三

目的：本報(bào)告的目的是就管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)（managed care organization，MCO）角度下如何測(cè)量成本-效果分析（cost Effectivenss Analyse，CEA）中的藥物成本這一問題提供指導(dǎo)和建議。方法：國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和結(jié)果研究會(huì)（ISPOR）的專項(xiàng)計(jì)劃——成本-效果分析中藥物成本測(cè)量的良好研究規(guī)范工作組（DCTF）由ISPOR董事會(huì)指定。工作組成員均為富有經(jīng)驗(yàn)的CEA模型開發(fā)或使用者。在制定報(bào)告草案前DCTF已召開了會(huì)議并制定了報(bào)告的核心假設(shè)和綱要，而且就報(bào)告草案征求了外部評(píng)審人員的意見，并在ISPOR會(huì)議和ISPRO網(wǎng)站上征求了ISPOR會(huì)員的意見。結(jié)果：對(duì)于MCO而言，藥物成本等于它向藥劑師支付的藥品成本和調(diào)劑費(fèi)用之和，再減去患者共付部分和來自制藥廠商的任何折扣。MCO對(duì)這些部分的報(bào)銷程度隨藥物類型（單一來源還是多重來源）、配送方式（零售還是郵寄藥品）、給藥場(chǎng)所（自我藥療還是在醫(yī)生診所給藥）等多種因素的不同會(huì)存在很大區(qū)別。由于成本部分的價(jià)值取決于個(gè)人和保密合同，因此難以對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)算。結(jié)論：MCO角度下藥物成本的測(cè)算應(yīng)包括藥費(fèi)和處方費(fèi)，再加上扣除共付金額、折扣和其他原因減少的藥物價(jià)格?？紤]到藥物價(jià)格的自然屬性，ISPOR應(yīng)建立一個(gè)網(wǎng)站，以便出現(xiàn)新信息之后在該網(wǎng)站上對(duì)DCTF的成本建議進(jìn)行更新。

成本 成本-效果分析 藥物成本 經(jīng)濟(jì)分析 管理式醫(yī)療

一、工作組背景

國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和結(jié)果研究會(huì)（ISPOR）專項(xiàng)計(jì)劃——成本-效果分析中藥物成本測(cè)量的工作組（DCTF）由ISPOR健康科學(xué)政策委員會(huì)于2004年12月13日建議成立，并于2005年5月15日得到ISPOR董事會(huì)的認(rèn)可。由于成本-效果分析中藥物成本應(yīng)當(dāng)如何測(cè)量取決于不同的角度，因此DCTF成立了5個(gè)專門小組分別從社會(huì)角度、管理式醫(yī)療角度、美國(guó)政府角度、產(chǎn)業(yè)角度和國(guó)際角度來制定藥物成本的標(biāo)準(zhǔn)。本報(bào)告為第三部分：管理式醫(yī)療角度（來自ISPOR的專項(xiàng)計(jì)劃——成本效果分析中藥物成本測(cè)量的良好研究規(guī)范六份報(bào)告之一）。其他的報(bào)告（第一部分：?jiǎn)栴}和建議；第二部分：社會(huì)角度；第四部分：美國(guó)政府角度；第五部分：產(chǎn)業(yè)角度；第六部分：國(guó)際角度）同樣發(fā)表于2010年（Vol 13）1期《健康價(jià)值》上。DCTF各小組在撰寫報(bào)告草案前已召開會(huì)議并制定了報(bào)告的核心假設(shè)和綱要。各專門小組在ISPOR年度國(guó)際會(huì)議和歐洲會(huì)議中舉辦了公開討論會(huì)和/或組長(zhǎng)早餐會(huì)。報(bào)告草案在該計(jì)劃的174名主要評(píng)審人員中進(jìn)行了傳閱（評(píng)審人員審閱的角度均不相同）。本次評(píng)審之后，將撰寫一份新的草案并使其能供更多ISPOR成員評(píng)論。專項(xiàng)計(jì)劃的主要評(píng)審者和ISPOR成員對(duì)于這些報(bào)告的評(píng)論將會(huì)在ISPOR網(wǎng)站公布。但這些觀點(diǎn)只代表作者本人而非其單位的見解。

二、簡(jiǎn)介

組建ISPOR成本-效果分析中藥物成本測(cè)量的良好研究規(guī)范工作組（DCTF），目的是開發(fā)用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中藥物成本測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)。管理式醫(yī)療專門小組的關(guān)注點(diǎn)是在美國(guó)衛(wèi)生保健環(huán)境下測(cè)量對(duì)于管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)（MCO）而言的藥物成本。MCO是對(duì)可及性、融資、供給、質(zhì)量，以及將衛(wèi)生保健提供給特定人群的成本進(jìn)行管理并收取相應(yīng)費(fèi)用的機(jī)構(gòu)[1-3]。由于美國(guó)藥品采購(gòu)過程的復(fù)雜性，MCO所面臨的實(shí)際成本一般都低于公開的價(jià)格。而且這一成本通常也與患者、供應(yīng)商和政府機(jī)構(gòu)所面臨的成本不同[4,5]。

下面將對(duì)本報(bào)告的產(chǎn)生過程，即從MCO角度考慮構(gòu)成藥物成本的各部分，并估計(jì)這些部分可能的潛在來源進(jìn)行闡明。另外，還將對(duì)以MCO角度進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用的標(biāo)準(zhǔn)提出建議。

三、藥物成本的構(gòu)成

對(duì)MCO而言，一般藥物成本等于它支付給藥房的金額，包括藥物的“原料成本”和處方費(fèi)（“原料成本”是指藥物的成本，處方費(fèi)是指藥師服務(wù)費(fèi)，即開具處方的費(fèi)用）減去患者的共付部分和藥品生產(chǎn)商付給MCO的任何折扣。由于多種因素的影響，這些構(gòu)成部分的價(jià)值可能會(huì)存在很大差異[4,5]。這些因素包括藥物類型（單一來源還是多重來源）、配送方式（零售還是郵寄）和給藥場(chǎng)所（自我藥療還是在醫(yī)生診所給藥）。價(jià)格上缺乏透明度也增加了復(fù)雜性。大部分價(jià)格的構(gòu)成由專利藥物和保密合同所決定。由于藥品價(jià)格和報(bào)銷的自然屬性是不斷變化的，因此應(yīng)當(dāng)慎重采納MCO角度關(guān)于藥物成本的建議，并根據(jù)開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析之前的新進(jìn)展進(jìn)行調(diào)整。

四、單一來源藥物

對(duì)于仍處于專利保護(hù)下的專利藥物（單一來源藥物），MCO付給藥房的原料成本一般是在平均批發(fā)價(jià)格（average wholesale price，AWP）的基礎(chǔ)上減去一定比例的折扣[4,5]。該折扣的比例由MCO或其藥房收益經(jīng)理（pharmacy benefit manager, PBM）與零售商和郵購(gòu)藥房通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行談判。藥房收益管理學(xué)會(huì)（Pharmacy Benefit Manager Instisute，PBMI）是一個(gè)按年度對(duì)雇主提供的健康計(jì)劃進(jìn)行健康收益調(diào)查的組織，其數(shù)據(jù)顯示，2008年零售藥房的平均折扣為16%，郵購(gòu)藥房的平均折扣為23%[6]。配送費(fèi)也由MCO（或其PBM）與藥房進(jìn)行商定。PBMI指出，2008年零售藥房的平均配送費(fèi)為1.73美元，郵購(gòu)藥房為2.17美元；但僅有20%的郵購(gòu)藥房收取了配送費(fèi)[6]。需要注意的是，零售藥房收取的配送費(fèi)用對(duì)應(yīng)1個(gè)月的藥品供給配送費(fèi)，而郵購(gòu)藥房收取的配送費(fèi)對(duì)應(yīng)超過3個(gè)月的藥品供給配送費(fèi)。過去幾年中，藥物成本折扣（ingredient cost discounts）有所增加，而對(duì)處方費(fèi)的報(bào)銷則有所減少[6]。

MCO角度的藥物成本因原料成本部分和患者支付的處方費(fèi)（即患者共付費(fèi)用），以及制藥商以折扣形式對(duì)MCO的任何補(bǔ)償而降低?；颊吖哺顿M(fèi)用的數(shù)量取決于藥物被規(guī)定的處方等級(jí)和藥物通過零售還是郵購(gòu)藥房進(jìn)行配送[6]。大部分單一來源藥物的處方等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)。而生活方式藥物、特殊藥品和只能由醫(yī)生處方的藥品（這種情況下一般會(huì)開特殊處方）則是例外。PBMI指出，2008年零售購(gòu)買二級(jí)和三級(jí)的共付費(fèi)分別為24美元和42美元[6]。共付費(fèi)的多少，以及二、三級(jí)藥物共付費(fèi)之間的差額，均已隨時(shí)間不斷增長(zhǎng)[6，7]。此外，近年來支付者通過增加對(duì)共付保險(xiǎn)的使用來作為固定美元共付費(fèi)的替代方法[6]。共付費(fèi)用的多少也與藥物是在零售藥房還是由郵購(gòu)藥房配送有關(guān)。從歷史上看，MCO提供過獲得3個(gè)月郵購(gòu)供應(yīng)和2個(gè)月零售供應(yīng)的共付費(fèi)以供患者選擇。然而，近年來郵購(gòu)方式的共付費(fèi)有上調(diào)的趨勢(shì)[6]。2008年二、三級(jí)藥物的郵購(gòu)共付費(fèi)分別為49美元和84美元[6]。

據(jù)美國(guó)聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)估計(jì)，2003年制造商支付給MCO單一來源藥物的平均折扣約為登記價(jià)格的7.5%，登記價(jià)格也被稱為批發(fā)獲得成本（wholesale acquisition cost，WAC）[4,8]。但是，折扣通常會(huì)隨著藥物的處方情況以及一線藥物之間競(jìng)爭(zhēng)程度的不同而有所差別[5]。由于能夠收集到的信息有限，分析人員可以合理地假設(shè)折扣的基礎(chǔ)值是15%，對(duì)于與一線藥物競(jìng)爭(zhēng)的二線藥物，沒有統(tǒng)一的折扣值，可取5%～25%的范圍[9]。如果該藥物屬于三線藥物，那么制藥商就會(huì)給出非常小的折扣。對(duì)于二、三線藥物而言，如果沒有一線競(jìng)爭(zhēng)者，那么折扣極小或沒有折扣也是合理的。如果存在競(jìng)爭(zhēng)性仿制藥，且該仿制藥與專利藥具有臨床相似性，那么該仿制藥的折扣可能更高。值得注意的是，折扣率適用于制藥商的藥物登記價(jià)格（即WAC）。

由行業(yè)來源的信息估計(jì)，PBM保留的制造商折扣大約為20%，而PBM是MCO的藥物收益管理者組織[10]。在大多數(shù)情況下，PBM是獨(dú)立的外部組織，但在某些情況下它們則是MCO的內(nèi)部子公司。無論采取哪種方式，它們提供的服務(wù)均是藥物獲得和分配過程中一個(gè)必不可少的組成部分，因此它們保留的折扣應(yīng)被視為MCO藥物成本的一部分。基于此，當(dāng)減去制造商折扣從而獲得MCO的最終凈成本時(shí)，分析人員應(yīng)當(dāng)排除PBM保留的折扣部分。例如，如果總折扣是100美元，而PBM保留了20%，那么在計(jì)算MCO最終成本時(shí)應(yīng)當(dāng)只減去80美元。

五、多來源藥物

同樣的因素支配著多來源藥物的成本，而多來源藥物是指從多個(gè)制造商或包裝商處均可獲得的藥物，這些藥物通常被稱為“仿制藥”。但是在對(duì)藥物成本的構(gòu)成進(jìn)行評(píng)估時(shí)，多來源藥物與單一來源藥物之間存在重要區(qū)別。MCO通常不會(huì)從多來源藥物得到折扣[5]。由于使用何種多來源藥物由藥房做出決定，因此對(duì)價(jià)格的考慮一般形成于藥房而非MCO[4]。大多數(shù)仿制藥一般都屬于一級(jí)處方，所以其共付費(fèi)用最低[5]。2008年，零售藥房一級(jí)處方的共付費(fèi)平均為10美元，郵購(gòu)藥房約為19美元[6]。

由于許多公司供應(yīng)的多來源藥物價(jià)格各異，因此其原料成本較難確定。此外，列出的價(jià)格通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥房實(shí)際支付的價(jià)格[11]。一般MCO通過建立最大許可成本（maximum allowable cost，MAC）來處理這種情況。這些MAC清單列出了MCO為某一多來源藥物給予藥房的最高補(bǔ)償額度。MCO和PBM認(rèn)為其MAC列表是專用且保密的。另外一個(gè)復(fù)雜的問題是，MCO可能會(huì)使用MAC對(duì)零售藥物進(jìn)行定價(jià)以及使用貼現(xiàn)后的AWP對(duì)郵購(gòu)藥物定價(jià)[6]。多來源藥物的處方費(fèi)用與專利藥物的處方費(fèi)用相同，雖然MCO偶爾會(huì)提供更高的處方費(fèi)用以鼓勵(lì)藥師開具多來源藥物處方。

大多數(shù)合同規(guī)定，MCO向藥房支付的價(jià)格應(yīng)低于合同價(jià)格（即MAC加上處方費(fèi)）或藥房對(duì)于現(xiàn)金支付患者通?；虬磻T例收取的價(jià)格[5]。因此，藥房向現(xiàn)金支付客戶收取的價(jià)格代表了關(guān)于成本信息的一種可供選擇的來源。許多藥房的這一價(jià)格均可從網(wǎng)絡(luò)（例如cost co.com，drug store.com，cvs.com）上獲得。由Wal-Mart，Kroger和Target商店貼出的“4美元仿制藥”的列表代表了另一種信息來源。無論以通常或慣例價(jià)格還是以合同價(jià)格對(duì)藥房進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)于MCO而言，成本均會(huì)由于患者的共付而減少。

值得一提的是，與單一來源藥物或其他醫(yī)療保健的成本相比，多來源藥物的成本相對(duì)而言更小的。因此，即使對(duì)仿制藥價(jià)格的估計(jì)不太準(zhǔn)確，一般也不會(huì)對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析帶來多少影響。

六、由醫(yī)生給予的藥物

有些藥物不是通過藥房發(fā)放給患者，而是在醫(yī)生診所或醫(yī)院門診通過輸液或注射給藥。對(duì)于醫(yī)生給予藥物的補(bǔ)償，MCO傾向于遵循美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)B部分（Medicare Part B）的規(guī)定。截至目前，此類藥物的Medicare補(bǔ)償為AWP的85%[12,13]，但是這包含了20%的患者共付保險(xiǎn)。因此，Medicare支付額85%的80%，等于68%的AWP。所以68%的AWP是估計(jì)該類藥物MCO成本的合理基礎(chǔ)值。

聯(lián)邦政府最近將其補(bǔ)償由AWP的85%改為平均銷售價(jià)格（average sales price，ASP）加6%[5,14]。ASP是一個(gè)由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù) 中 心（the Centers for Medicare and Medicaid Service，CMS）提出的相對(duì)較新的定價(jià)概念，用于Medicare Part B所覆蓋藥物的補(bǔ)償。雖然ASP的具體數(shù)額并未公開，但ASP數(shù)額的106%所表示的金額可在CMS網(wǎng)站(http://www.cms.hhs.gov/ McrPartBDrugAvgSalesPrice/）上公開獲得。在20%的共付保險(xiǎn)下，某一藥物Medicare 補(bǔ)償?shù)男碌膬糁祵⑹茿SP的106%的80%，或者是ASP的84.8%。需要注意的是，并非所有管理式醫(yī)療的支付者都采用了這種新的補(bǔ)償水平[15-17]。但是在要求和獲得折扣方面，這些支持者也變得更加積極了。因此，在估算醫(yī)生給予藥物的成本時(shí)，分析人員應(yīng)考慮使用AWP的68%或ASP的84.8%中的較小者。盡管如此，考慮到管理式醫(yī)療支付水平的多元化，我們同時(shí)建議對(duì)兩者中較高者進(jìn)行敏感性分析，從而使讀者能選擇最接近自己經(jīng)驗(yàn)的估計(jì)。

七、結(jié)論

MCO支付的藥物價(jià)格是由原料成本和處方費(fèi)用補(bǔ)償，更低的制藥商折扣，以及患者的共付費(fèi)共同決定的。這些構(gòu)成部分可能隨配送方式、給藥場(chǎng)所、藥物類型和處方安排的變化而不斷變化，而藥品的定價(jià)也是動(dòng)態(tài)的。對(duì)本報(bào)告提出的問題進(jìn)行思考，能夠使分析人員得到比名單上公布的價(jià)格更準(zhǔn)確的價(jià)格，如常用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中的AWP。

八、工作組（DCTF）的建議

從MCO角度進(jìn)行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析及預(yù)算影響分析，應(yīng)盡可能謹(jǐn)慎地反映扣除所有折扣、共付費(fèi)或其他調(diào)整后MCO實(shí)際支付的價(jià)格。但這并非易事，因?yàn)檫@些價(jià)格目前均處于不斷變化的狀態(tài)，而今后也不可能獲得AWP的數(shù)額。ASP + 6%是一種替代基準(zhǔn)值，目前可通過CMS獲得，但僅限于Medicare Part B所覆蓋的藥物。還有一個(gè)基準(zhǔn)值即平均制造商價(jià)格（average manufacturer's price, AMP），可能最終會(huì)以法律規(guī)定的形式由CMS公布，但目前AMP在法定程序上受到了質(zhì)疑，其結(jié)果尚未確定[18，19]。因此，DCTF提出以下建議：

（1）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究人員應(yīng)了解數(shù)據(jù)來源的現(xiàn)狀，以便獲得何種數(shù)據(jù)來源（WAC、AWP、ASP、AMP）能夠提供最完善和透明的構(gòu)建MCO角度藥物成本的基礎(chǔ)。

（2）當(dāng)從MCO角度進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)，藥物費(fèi)用應(yīng)盡可能地包括用于藥物原料和處方費(fèi)的成本，并要扣除折扣、患者共付額、批量折扣，或其他任何與MCO環(huán)境相關(guān)的藥品降價(jià)。

（3）在估計(jì)藥物成本時(shí)，分析人員應(yīng)該對(duì)通過零售藥房與郵購(gòu)藥房配送藥物的比例以及由此產(chǎn)生的配送費(fèi)用或者對(duì)原料成本補(bǔ)償?shù)确矫娴娜魏巫兓龀稣{(diào)整。

（4）在估計(jì)藥物成本時(shí)，分析人員應(yīng)該根據(jù)藥物是否需由醫(yī)生開具處方，或因具有其他特別之處而使其保險(xiǎn)范圍不同于典型的零售藥房或郵購(gòu)藥物的配送方式來做出調(diào)整。

（5）意識(shí)到不同MCO可能面對(duì)不同的折扣和定價(jià)結(jié)構(gòu)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者應(yīng)該在靈敏度分析中納入能夠反映完全折扣后MCO價(jià)格的合理定價(jià)范圍。

（6）對(duì)于那些已過專利期或者專利期將至的藥物，尤其在著眼于慢性疾病的治療方法時(shí)，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型的基本情況分析或敏感度分析中考慮多來源藥物價(jià)格是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

（7）ISPOR應(yīng)建立一個(gè)網(wǎng)站，以便在出現(xiàn)更多重要信息時(shí)使目前DCTF關(guān)于管理式醫(yī)療藥物成本核算的建議能夠得到更新。

財(cái)政支持來源：本文未簽署任何合同或接受任何贊助商資助。

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（本文根據(jù)Edward C Mansley, PhD, Norman V Carroll,RPh, PhD, Kristina S Chen,PharmD, MS等人在《Value in Health》2010年Vol 13 (No1)發(fā)表的文章“Good Research Practices for Measuring Drug Costs in Cost-Effectiveness Analyses: A Managed Care Perspective: The ISPOR Drug Cost Task Force Report—Part Ⅲ”編譯，譯者：馮變玲 宗欣 吳晶）